Популярные статьи

Боль в левом боку под ребрами

Человеческий организм – разумный и достаточно сбалансированный механизм.


Мононуклеоз у детей

Среди всех известных науке инфекционных заболеваний, инфекционному мононуклеозу отводится особое место...


Грудная жаба

О заболевании, которое официальная медицина называет «стенокардией», миру известно уже достаточно давно.


Свинка

Свинкой (научное название – эпидемический паротит) называют инфекционное заболевание...


Печеночная колика

Печеночная колика является типичным проявлением желчнокаменной болезни.


Отек головного мозга

Отек головного мозга – это последствия чрезмерных нагрузок организма.


ОРВИ у детей

В мире не существует людей, которые ни разу не болели ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания)...


Как вывести соли из суставов

Здоровый организм человека способен усвоить столько солей, получаемых с водой и едой...


Бурсит коленного сустава

Бурсит коленного сустава является широко распространённым заболеванием среди спортсменов...


Жкб хронический холецистит


Холецистит и желчнокаменная болезнь

Заболевания желчевыделительной системы занимают одно из ведущих мест среди всех болезней органов пищеварения. Нередко хронические заболевания желчного пузыря и желчных протоков впервые проявляются у женщин во время беременности. Правильное питание поможет избежать обострений болезни.

Немного статистики

Медики регистрируют ежегодное увеличение числа заболеваний желчного пузыря в среднем на 15%, камни в желчном пузыре и протоках выявляются примерно у 10-20% взрослого населения. При этом женщины в возрасте до 50 лет болеют в пять раз чаще, чем мужчины.

Проявления заболеваний

Желчнокаменная болезнь и хронический холецистит (хроническое воспаление желчного пузыря) тесно связаны друг с другом. В 95% случаев эти два заболевания диагностируются вместе, и не всегда врач может определить, какой из недугов первичен.

Женщину беспокоят тупые, ноющие боли в правой подреберной области, которые начинаются через час-полтора после еды (но может и раньше), особенно если трапеза была обильна, включала жирные, жареные, острые блюда, газированные напитки. Боли отдают вверх и вправо: в правое плечо, шею, под правую лопатку. Приступы длятся от нескольких часов до нескольких дней. Часто болевые приступы сопровождаются  изжогой,   горьким   вкусом   во  рту, отрыжкой воздухом, вздутием живота (метеоризмом). Могут быть тошнота, рвота, нарушения стула в виде спонтанных смен запоров и поносов. Иногда женщину беспокоит ощущение жжения кожи в области правого подреберья, под правой лопаткой - это зоны кожной повышенной чувствительности, куда проецируется воспалительный процесс в желчном пузыре. Боль могут спровоцировать долгая тряская езда и длительное пребывание в положении сидя или, наоборот, интенсивные физические нагрузки, перенос тяжестей. Нередко женщины, страдающие холециститом и желчнокаменной болезнью, связывают появление или усиление болей в правом подреберье с шевелением малыша.

Хронический холецистит - длительно текущее воспаление стенок желчного пузыря с периодами обострения и стихания болезненных проявлений. Стенка желчного пузыря в результате длительного воспаления утолщается, появляются участки отложения извести. Желчный пузырь деформируется, сморщивается, в нем могут образовываться даже замкнутые полости из сморщенных складок слизистой оболочки, внутри которых, как правило, находится инфицированная желчь. Пузырь оказывается сращен спайками с соседними органами; спайки еще больше нарушают его функцию, что создает условия для поддержания воспалительного процесса и его периодических обострений. Для беременных характерны гипомоторные нарушения органов пищеварительного тракта, связанные со снижением тонуса - в том числе и желчного пузыря, поскольку основным гормоном, преобладающим во второй половине беременности, является прогестерон, расслабляющий все гладкомышечные органы.

Основной физиологический смысл действия прогестерона в организме беременной - это расслабление матки и препятствие преждевременным родам, выкидышу. В основе гипомоторной дискинезии лежит недостаточное, слабое опорожнение желчного пузыря, способствующее возникновению сладжа пузырной желчи. Сладж - вязкий материал в просвете желчного пузыря, нерастворимый в ней. Он способствует развитию холецистита, создает благоприятные условия для образования желчных камней, вызывает закупорку желчного протока. Именно эти двигательные нарушения и определяют клинические проявления хронического холецистита у беременных. Застою желчи в желчном пузыре также способствует малоподвижный образ жизни. Воспалительный процесс может провоцироваться уже образовавшимся камнем аномалией развития пузыря. Однако и само воспаление желчного пузыря может способствовать дальнейшему образованию камней.

Хронический холецистит, возникший из-за образования желчных камней, называется «хронический калькулезный холецистит».

Кроме того, сама беременность способствует проявлению доселе скрыто протекающей желчнокаменной болезни, то есть у женщин это заболевание было раньше, но оно «молчало», а беременность заставила его обнаружить себя. Достаточно часто данной группы больных начало беременности сопровождается ранним токсикозом - рвотой беременных. Обострение же заболевания чаще всего приходится на второй триместр.

Значительно реже хронический холецистит может возникнуть без камней. В таком случае его называют бескаменным, или калькулезным холециститом.

Несмотря на различные причины возникновения хронических воспалений в желчном пузыре, с образованием желчных камней или без него, проявляются все они приблизительно одинаково, и отличить их часто можно только с применением специальных методов исследования (УЗИ).

Хронический холецистит часто сопровождается вовлечением в патологический процесс других органов пищеварения (печени, желудка поджелудочной железы, кишечника), нервными и сердечно-сосудистыми нарушениями.

Желтуха не характерна для бескаменного холецистита - она возникает, если желчный камень перекрывает выход из желчного пузыря (в этом случае говорят о механической желтухе на фоне желчнокаменной болезни).

Вне обострения хронический холецистит и желчнокаменная болезнь могут никак себя не обнаруживать или проявляться только чувством тяжести в правом подреберье, тошнотой, горечью во рту. При развитии обострения желчнокаменной болезни - желчной или печеночной колики - болезнь имеет симптоматику, во многом похожую на приступ обострения хронической холецистита, и часто зависит от места расположения камней, их размера, агрессивности при соединившейся инфекции. Как правило, колика развивается поздним вечером или ночью, обычно после погрешностей в диете, на фоне отрицательных эмоций, стресса.

Диагноз хронического холецистита подтверждается в первую очередь при УЗИ, которое позволяет не только установить отсутствие или наличие камней, но и оценить сократительную способность и состояние стенки желчного пузыря.

Беременным, страдающим хроническим холециститом, врач может порекомендовать различные желчегонные средства, в том числе и сборы лекарственных трав. Для борьбы с застоем желчи, предварительно посоветовавшись с врачом, можно провести тюбаж с растительным маслом (30-40 мл кукурузного или оливкового масла), карловарской солью или минеральной водой (500 мл в теплом виде, при отсутствии отеков). Для проведения тюбажа утром натощак нужно выпить названные средства, лечь в теплую постель на правый бок на 1,5-2 часа. Грелку ставить беременной не обязательно.

В последние годы для лечения желчнокаменной болезни применяются препараты, способствующие растворению камней (хено- и урсодезоксихолевая кислоты), однако беременным категорически запрещено проводить такой вид лечения (доказано отрицательное влияние этих препаратов на формирование плода), также как и дробление конкрементов - камней (ударно-волновая литотрипсия). В случае крайней необходимости во время беременности может быть проведено оперативное лечение: холецистэктомия (удаление желчного пузыря) - это основной метод лечения калькулезного холецистита.

Но первым методом профилактики и лечения заболеваний желчевыводящих путей становится, конечно, правильное, лечебное питание.

Принципы питания

Диета беременной женщины, даже на фоне заболеваний желчного пузыря, должна оставаться полноценной и содержать все необходимые вещества в достаточном количестве для нормального развития малыша и сохранения здоровья самой женщины. Ограничения в лечебной диете касаются только тугоплавких жиров и грубой пищи. Из рациона исключают пряности, соления, маринады, жареные блюда, копчености. Диета направлена на максимальное химическое щажение печени и нормализацию деятельности желчных путей, на улучшение желчеотделения. Прием пищи должен быть дробным, небольшими порциями 5-6 раз в день. Рекомендуются блюда отварные, приготовленные на пару, запеченные, иногда тушеные. Исключают очень холодную и очень горячую пищу. Температура холодных блюд - не ниже 15°С, а горячих - не выше 62°С.

При сопутствующей гипомоторной дискинезии желчного пузыря по совету врача можно добавить «холецистокинетические», то есть способствующие  сокращению  желчного  пузыря, продукты - некрепкие мясные или рыбные бульоны, супы, сливки, сметану.

Рекомендуемые продукты и блюда

Хлеб и мучные изделия. Рекомендуется хлеб пшеничный из муки первого, второго сортов, ржаной из сеяной и обдирной муки (вчерашней выпечки); сухие несдобные печенье и бисквит, сухари.

Супы. Супы - 250-400 г на прием - варят из свежих овощей с добавлением вермишели, из хорошо разваренных круп (геркулес, манная, рис, гречка, мелкая вермишель) на овощном отваре. Также рекомендуются молочные и слизистые супы, фруктовые супы, борщи и вегетарианские щи. Муку для супов только подсушивают без жира. Супы заправляют сливками, нежирной сметаной, можно добавлять рубленую зелень.

Мясо и мясные продукты. Разрешены блюда из нежирных сортов говядины и телятины, молодой баранины, нежирной отварной свинины, мяса кролика и птицы (курятина, индейка - без кожи). Готовят паровые котлеты, кнели, рулеты, фрикадельки, зразы, паровые пудинги. Разрешаются бефстроганов из отварного мяса, плов с отварным мясом, сосиски молочные. После отваривания мясо можно запекать или обжаривать, делать заливные блюда.

Рыба. Разрешаются нежирные виды рыбы (судак, навага, треска, лещ, окунь, ледяная рыба, щука, сазан, серебристый хек и др.) в отварном виде или в виде парового суфле (рыбу надо предварительно освободить от кожи). Из рыбы можно приготовить паровые котлеты, кнели, фрикадельки, рыбное пюре, рулеты, заливное.

Молоко и молочные продукты. Можно употреблять цельное молоко - несколько стаканов в день (если нет проблем с аллергиями и переносимостью молока). Молоко советуют добавлять в чай, кашу, готовить молочные супы, кисели, желе. Разрешен некислый творог, растертый с молоком и сахаром, творожные блюда: паровые или запеченные сырники, творожные паровые пудинги, суфле, запеканки без корочки (творожно-морковная, творожно-крупяная и др.). Кефир или простокваша допустимы однодневные, сметана - некислая, можно есть также некислые и нежирные йогурты.

Сыры. Можно употреблять только нежирные, мягкие, несоленые, неострые сорта: ярославский, российский и др.

Жиры. Разрешено сливочное несоленое масло (до 50 г в день), в том числе топленое, рафинированные растительные масла (оливковое, кукурузное, подсолнечное) позволяются только как небольшое добавление в блюда.

Крупы и макаронные изделия. Можно употреблять любые блюда из круп, особенно из гречневой и овсяной; плов с сухофруктами, морковью; пудинги с морковью и творогом; крупеники. Разрешены вермишель и мелко рубленные отварные макароны, нежные вермишелевые запеканки без корочки.

Овощи. Овощи употребляются в отварном, запеченном или сыром виде. Можно есть натертые  картофель, морковь, цветную капусту, свеклу, кабачки, тыкву, огурцы, кольраби и земляную грушу, а так же мелко шинкованный лиственный салат, некислую квашеную капусту, консервированный зеленый горошек, спелые томаты огурцы, белокочанную капусту и зеленую фасоль. Зеленый лук, укроп, петрушка допустимы как добавление в блюда. Овощи можно готовить в виде пюре, паровых суфле, пудингов, котлет и т.п.

Закуски. В качестве закусок могут использоваться: салат из отварных овощей, мяса, рыбы, однократно в неделю несколько кусочков вымоченной сельди, если нет отеков. Колбасы допустимы только отварные - типа докторской, молочной или диетической, можно есть несоленую ветчину без жира.

Соусы. Разрешаются молочно-фруктовые соусы.

Специи. В небольшом количестве позволительны: мелкорубленая зелень петрушки или укропа, лавровый лист, корица, гвоздика, ванилин.

Фрукты. Разрешены различные сладкие, спелые фрукты и ягоды в сыром виде и в блюдах джемы, варенье из спелых и сладких ягод и фруктов.

Сладости. В случае чрезмерно быстрого набор; веса сладости придется ограничить.

Напитки. Разрешен некрепкий чай, можно молоком, муссы, соки из фруктов, ягод и овощей разбавленные кипяченой водой, отвар шиповника, компоты из сухофруктов, кисели.

В план лечения хронических холециститов включают лечение минеральной водой (смирновская, ессентуки № 4 и № 17, миргородская нафтуся, славяновская, новоижевская и др.). Минеральная вода употребляется по 200 мл в теплом виде 3 раза в день за 1-1,5 часа до еды в течение 14-21 дня. В третьем триместре, когда желательно уменьшить количество выпиваемой жидкости, лечение минеральными водами не рекомендуется. Есть также фитотерапевтические методики, комплексы лечебной физкультуры (обычно их рекомендуют уже тогда, когда обострение стихает).

Запрещенные продукты:

  • свежий хлеб» изделия из сдобного и слоеного теста, жареные пирожки, торты, сдоба, пирожные с кремом;
  • жареное мясо, мясо жирных сортов (баранина, свинина), сало, мясо гуся, утки, внутренние органы животных (мозги, печень, почки), копчености, большинство колбасных изделий;
  • жирные сорта рыбы (кета, осетрина, севрюга), селедка, соленая и копченая рыба, икра, рыбные консервы;
  • окрошка, щи зеленые, цельные концентрированные мясные, рыбные, грибные бульоны и соусы;
  • говяжье и баранье сало, маргарин;
  • соленые, твердые и жирные сыры;
  • любые жареные блюда;
  • яйца в любом виде;
  • кисломолочные продукты с повышенной жирностью, сладкие йогурты, мороженое, шоколад;
  • любые грибы;
  • бобовые, соленые, маринованные и квашеные овощи, моченые яблоки, редька, редис, щавель, лук зеленый, чеснок, хрен;
  • острые и соленые закуски, овощные консервы;
  • крепкие чай, кофе, какао, шоколад, холодные напитки;
  • перец красный и черный, горчица, хрен, уксус, майонез, кетчуп.

Продукты, требующие ограничения:

  • Сливки, молоко 6%-ной жирности, ряженка, сметана, жирный творог, жирный и соленый сыр.
  • Мармелад, нешоколадные конфеты, пастила, мед.
  • Разрешено не более 50-70 г сахара в день (включая сахар, содержащийся в конфетах, фруктах, кондитерских изделиях).

Источник фото: Shutterstock

www.9months.ru

Желчнокаменная болезнь (хронический каменный холецистит)

15 Января в 21:45 5196

ЖКБ довольно распространена. Не менее 20% взрослого населения развитых стран страдает этим заболеванием. Количество этих больных неуклонно возрастает, особенно среди лиц старше 60 лет. У этой группы больных частота ЖКБ составляет 26-32 % [Н. 1978], что обусловлено главным образом нарушением обмена веществ. Для хирургов она имеет важное значение в том отношении, что при этом развивается не только воспаление ЖП, но и разного вида осложнения, требующие оперативного лечения. Несмотря на то что проблема диагностики и лечения уже в течение многих лет остается в центре пристального внимания хирургов, общая летальность при этом продолжает оставаться высокой (составляет 2-3 %) и не имеет тенденции к снижению. У больных старше 60 лет она еще выше и составляет 10-26% [О.С. Кочнев и соавт, 1987; А.А. Мовчун и соавт., 1998]. У некоторых людей это заболевание длительное время протекает скрыто. Камни в ЖП часто выявляют у тех лиц, которые до этого никогда не болели холециститом и вообще не подозревали о существовании у них желчных камней. Достаточно часто случайно выявляются так называемые «немые камни», которые до этого не вызывали никаких клинических явлений. ЖКБ у городского населения встречается чаще, чем у лиц, проживающих в сельских местностях. Это объясняется тем, что пища у лиц, проживающих в сельских местностях, преимущественно растительного происхождения, а городские жители преимущественно употребляют богатую холестерином пищу (жиры, яйцо, мясные продукты). ЖКБ в отдельных странах имеет разную степень распространенности. В тех странах, где в основном используют мясо, богатые холестерином животные жиры, ЖКБ встречается чаше, и, наоборот, среди людей, употребляющих растительную пищу, это заболевание встречается редко. Женщины ЖКБ болеют в 6-8 раз чаще, чем мужчины. Причем это заболевание встречается у тех женщин, которые перенесли множественные беременности. Более частое образование желчных камней у рожениц связывают с увеличением содержания холестерина и желчных кристаллов в период беременности. ЖКБ обычно встречается в 35-55-летнем возрасте, однако в последнее время она стала часто встречаться и у лиц пожилого и старческого возраста [Э.И. Гальперин и соавт., 1988; 1999]. Образованию камней в ЖП способствуют также перенесенные в прошлом болезни (гепатит, брюшной тиф, дизентерия), сидячий образ жизни, рацион питания, нарушения холестеринового обмена и т.д. До 20-летного возраста ЖКБ встречаются редко. Камни сначала образуются в ЖП, а значительно реже во внепеченочных желчных путях (гепатикохоледохолитиаз) и внутрипеченочных протоках (внутрипеченочный холелитиаз). В развитых странах Европы и Америки ЖКБ встречается достаточно часто и достигает 20—25 %.

Этиология и патогенез. Причины этого, можно сказать, системного заболевания многообразны.

Камнеобраэованию в основном способствуют застой желчи, проникновение инфекции в желчные пути, воспаление СО ЖП и нарушение холестеринового (пигментного) обмена. Застой желчи часто возникает при наличии запора, энтероптоза, гиподинамии, при беременности, колите, дуодените, гепатите, ЯБ и тд. При застое желчи создаются условия для проникновения инфекции в желчные пути из печени (антеградно) или из кишечника (ретроградно). Из возбудителей часто встречаются кишечная палочка, протей, значительно реже неклостридиальная анаэробная инфекция и др. При воспалении ЖП происходит десквамация эпителиальных клеток, вокруг которых в последующем накапливаются желчные соли и образуются желчные камни. Кроме того, возникновению камней способствует и повреждение стенки ЖП. Последний, нарушая процесс всасывания некоторых компонентов желчи, меняет их физико-химическое соотношение и становится одним из главных факторов камнеобразования. Длительный застой желчи приводит к оседанию компонентов будущих конкрементов. В результате этого образуются кристалловидные частицы, которые, длительное время находясь в просвете ЖП, могут служить ядром для образования камней. Кроме того, при застое желчи в ней увеличивается содержание холестерина, билирубина и кальция, что также способствует процессу камнеобразования. Желчные камни редко могут образовываться вокруг яичек аскарид или других органических телец. Большое значение в патогенезе ЖКБ имеет увеличение содержания холестерина в крови. Этому способствует принятие пищи, богатой жирами. Имеют значение также конституционные особенности, ожирение, эндокринные нарушения, климакс, беременность, нарушение функции печени и ее хронические заболевания. Важную роль играет не столько уровень холестерина в крови (гиперхо-лестеринемия), сколько нарушение коллоидного равновесия желчи (химическая теория Шаде). При этом имеет значение нарушение соотношения холестерина, лецитина, фосфолипидов и желчных кислот в желчи, насыщенность желчи холестерином, уменьшение содержания лецитина, желчных кислот и фосфолипидов. Именно в таких условиях образуются холестериновые хлопья, кристаллы и преципитаты, которые легко дают осадок и становятся первопричиной образования камней. При нормальных содержаниях желчных кислот и фосфолипидов холестерин находится в растворенном состоянии. При критическом уменьшении количества этих ингридиентов создаются благоприятные условия для образования осадков холестерина. Натощак нарастает содержание холестерина и уменьшается количество желчных кислот. В результате этого желчь становится литогенной. Таким образом, одними из основных факторов, приводящих к изменению физико-химического состояния желчи, являются генетическая предрасположенность, нерациональный прием пищи, нарушения обмена веществ и гепатоинтестинальное обращение компонентов желчи, а также застой желчи (холецисто-генная дисхолия), гипотиреоз, сахарный диабет, беременность, гормональные сдвиги и т.д. Имеет значение также уменьшение количества свободного холестерина, что, в свою очередь, приводит к снижению уровня желчных кислот, нарушению коллоидного состояния желчи и образованию холестериновых камней. Известно, что ЖКБ часто развивается у лиц, имеющих нарушение обмена веществ (сахарный диабет, ожирение, гемолитическая анемия). У здоровых лиц имеющийся в желчи холестерин всегда остается в растворенном состоянии благодаря достаточному содержанию желчных кислот (халатов). В норме соотношение халатов, холестерина и лецитина (холатохолестериновый и холатолецитиновый коэффициент) равно 13:20. При нарушении функции печени это соотношение меняется. Уменьшается содержание желчных кислот, из-за чего холестерин и лецитин превращаются в кристаллы и оседают. Кроме того, из-за снижения уровня халатов уменьшается бактерицидное свойство желчи, что, в свою очередь, также создает благоприятные условия для развития в желчных путях микробов. При наличии инфекции билирубин превращается в нерастворимый (не конъюгированный) билирубин, который дает осадок и соединяется с ионами кальция. В развитии ЖКБ определенную роль играют также хронические воспаления ПЖ и дискинезия сфинктера Одди. ПС при этом попадает в желчные пути (реф-люкс) и становится причиной их воспаления. Это, в свою очередь, способствует дальнейшему развитию инфекции, десквамации эпителиальных клеток и созданию условий для накопления желчных солей вокруг их частиц и появлению холелитиаза. Развитию ЖКБ способствует также нарушение функции печени, особенно вирусный гепатит, гемолиз и т.д. В большинстве случаев (80-85 %) основными компонентами желчных камней являются холестерин и желчные пигменты, соли кальция и др. Чисто пигментные и известковые камни встречаются редко. В образовании камней могут иметь значение и паразитарные заболевания печени и желчных путей, попадание яичек паразитов и частиц десквамированного эпителиального слоя желчных путей в желчные пути. Таким образом, образование камней связано с нарушением метаболизма холестерина и желчных кислот (холестериновые камни) и преобразованием билирубина (билирубиновые и пигментные камни). Чисто холестериновые камни в ЖП могут образоваться в результате застоя желчи и нарушения обмена холестерина (дискразическая теория Ашофа). Наличие камней в ЖП (холеиистолитиаз) длительное время может протекать без каких-либо нарушений и болезненных явлений. В результате закупорки ПП камнями могут развиваться гипертрофия мышц шейки и полипоз. Эти изменения, нарушая дренажную функцию ЖП, способствуют развитию инфекции и воспалительных процессов (инфекционная теория Наунина). Наличие камней в желчных протоках (холедохолитиаз) в большинстве случаев является осложнением ХКХ. Находящиеся в печеночном и общем желчном протоках камни подвергаются миграции через ПП или реже через билиодигестивный свищ [АЛ. Мовчун и соавт., 1998]. Непосредственное образование камней в желчных протоках часто встречается у лиц с удаленным ЖП, когда по различным причинам (сдавление протоков извне, их закупорка и сужение, папиллостеноз, опухоли панкреатодуоденальной области и тд.) возникает холестаз. И наконец, в некоторых случаях причиной образования камней могут стать ИТ, в частности нерассасывающийся шовный материал. Холангаолитиаз может стать причиной развития ряда осложнений (билиарная гипертснзия, непроходимость желчных протоков, холангит). При наличии так называемого «общего канала» обтурация БДС камнем становится причиной рефлюкса инфицированной желчи в панкреатический проток, который, в свою очередь, приводит к развитию ОП. Последнее может развиваться и при обтурации камнем терминального отдела панкреатического протока. Длительное существование камней в ампулярной части БДС, частое прохождение их через сосочек могут стать причиной его воспаления (папиллит), а в последующем и рубцового сужения  [А.И. Нечай и соавх, 1998]. При ХКХ в ЖП и желчных путях происходят разного вида изменения, которые обусловлены не столько длительным существованием камней, сколько развитием разного характера осложнений. При закупорке ПП часто развивается острый или хронический холецистит, а при попадании камней в ОЖП возникает их непроходимость и МЖ Последний при вклинении камня в просвет ОЖП постепенно нарастает или носит перемежающийся характер. При закупорке ОЖП часто развивается воспаление его стенки — холедохит. В отдельных случаях, когда инфекция распространяется на желчные пути, развивается восходящий холангит. На фоне последнего часто могут развиваться гнойники печени. При вклинении камня в БДС или при возникновении в этой области рубцового сужения может развиваться острый или хронический панкреатит [А.А. Мовчун и соавт., 1988]. При ЖКБ ЖП обычно воспаляется. Однако примерно в 10-15% случаев холецистит может не развиваться. Желчные камни часто бывают множественными. Их количество в отдельных случаях может достигать нескольких сот или тысячи. По составу различают: 1) чисто холестериновые камни; 2) холестерино-пигментно-известковые камни; 3) чисто пигментные камни; 4) коричневые пигментные камни; 5) комбинированные и конгломератные камни. Чисто холестериновые камни бывают белесоватого цвета, с слегка желтым оттенком, имеют гладкую поверхность или вид тутовой ягоды. Наличие чистых холестериновых камней свидетельствует о нарушении обмена веществ (дискразия), которое обычно возникает при беременности, в старческом возрасте, при нарушении питания. Чаще встречаются холестерино-пигментно-известковые камни. На распиле эти камни состоят из ядра и пигментного, холестеринового и пигментно-известкового слоев. Чисто пигментные камни бывают небольших размеров, мягкой консистенции, зернистые. Пигментно-известковые камни обычно плотные, темного оттенка и имеют неровную поверхность. Пигментные камни коричневого цвета, величиной с вишню или сливу. Все желчные камни обычно состоят из компонентов желчи: билирубина, холестерина, кальциевой соли. Часто встречаются и смешанные камни. При преобладании одного из них называют холестериновые, пигментные или известковые камни. Размеры желчных камней колеблются в пределах от 1-2 мм до 4-5 см. Формы камней могут быть разные: округлые, многогранные и т.д.

Патологическая анатомия. При ХКХ в ЖП и желчных протоках развиваются разного характера патологоанатомические изменения, которые иногда могут быть очень незначительными и клинически не проявляться. В отдельных случаях могут развиваться очень тяжелые и опасные для жизни изменения.

ХКХ может протекать как: а) слабый воспалительный процесс; б) часто рецидивирующий процесс и в) в виде водянки ЖП. Во всех случаях могут возникать изменения в печени, желчных путях и ПЖ. При длительном течении ХКХ он может осложниться раком ЖП (в 4-5 % случаев). Характер изменений, возникающих в желчных путях, зависит от степени выраженности воспалительного процесса, стадии его развития и продолжительности заболевания.

При закупорке пузырного протока в результате всасывания через СО пузыря желчных пигментов в нем накапливается большое количество прозрачной жидкости и развивается водянка (гидропс) ЖП. Различают первичную и вторичную водянку ЖП. При присоединении инфекции к содержимому ЖП может развиваться его эмпиема. Первичная водянка ЖП развивается в результате образования в области шейки пузыря асептического камня, а вторичная — после сильного приступа. Обтурация шейки может возникать также при отсутствии инфекции или наличии слабо вирулентной инфекции. В подобных случаях стенки ЖП бывают напряженными и растянутыми. Через брюшную стенку пузырь пальпируется как эластичное опухолеподобное образование. В стенке ЖП могут образоваться язвы, а после их заживления — рубцы. При наличии вирулентной инфекции в обтурированном ЖП воспалительный процесс может распространяться на всю стенку пузыря и развиваться гнойное воспаление или эмпиема ЖП.

В отдельных случаях развивается и флегмона ЖП. При наличии острой инфекции может развиваться некроз стенки ЖП. Последний часто становится причиной развития ограниченного или разлитого перитонита. Если вокруг воспаленного ЖП до этого имелись спайки, то камень, выйдя через его перфорированную стенку, попадает в отграниченную спайками полость и становится причиной образования гнойника. Иногда камень через перфорированную стенку пузыря и спаянную с ним кишку или желудок попадает в их просвет, а оттуда вместе с каловыми массами выходит наружу. В подобных случаях образуется внутренний пузырно-желудочный или пузырно-кишечный свищ. Камень иногда может обтурироватъ просвет кишки и вызывать острую желчнокаменную НК. Уже в раннем периоде воспаления ЖП образуются спайки, отграничивающие его от свободной брюшной полости. В связи с этим даже гнойное или флегманозное воспаление ЖП может протекать как отграниченный процесс. Развивающийся вокруг ЖП воспалительный инфильтрат может рассосаться, а спайки, образовавшиеся между ЖП и окружающими органами, остаются. При длительно протекающем холецистите ЖП подвергается склерозу, рубцовому сморщиванию. Он часто опорожняется и превращается в рубцовое образование (склерозирующий холецистит). Рубцовые изменения иногда могут вызывать деформацию ЖП, наподобие песочных часов.

Клиника и диагностика. ЖКБ может длительное время протекать без каких-либо симптомов, а камни выявляться случайно при исследовании больных по поводу других заболеваний или во время операции на других органах брюшной полости. ЖКБ клинически часто проявляется по типу печеночной или желчной колики. Боли часто возникают в результате нарушения режима питания, физического или нервно-психического напряжения, длительного путешествия, а иногда и без особых причин. Боли и другие клинические признаки обычно появляются при прохождении камня через желчный проток, его ущемлении, обтурации протока и при проникновении инфекции. Боли могут быть очень интенсивными, режущими, колющими или другого характера.

При ЖКБ боли обычно носят приступообразный характер (печеночная или желчная колика): они как внезапно начинаются, так и незаметно стихают. Боли локализуются в правой подреберной области и под мечевидным отростком, иррадиируют в область правого плечевого пояса и под лопатку. Такая иррадиация болей объясняется наличием тесной связи между диафрагмальным нервом и симпатическим сплетением, исходящим из шейных сегментов. Печеночная колика обычно сопровождается тошнотой, чувством тяжести в области сердца, нарушением сердечного ритма и даже потерей сознания. После приступа боли иногда продолжаются длительное время и носят тупой характер, а иногда и полностью исчезают. В подобных случаях больные чувствуют себя почти здоровыми и никаких жалоб не предъявляют. Иногда у них длительное время сохраняется чувство тяжести в правой подреберной области. У части больных отмечается вздутие живота, понос (особенно после приема жирной пиши), чувство горечи во рту, отрыжка, тошнота, чувство изжоги под мечевидным отростком, обусловленной дуоденогастральным или гастроэзофагеальным рефлюксом. Боли могут иррадиировать в поясницу или в область сердца и напоминать приступ стенокардии (билиокардиальный синдром). Они могут быть интенсивными, относительно слабыми, тупыми и т.д. Боль обусловлена не столько механическим раздражением СО или воспалением ЖП, сколько перерастяжением его стенки, повышением внутрипузырного давления и спазмом сфинктеров [Ю.М. Дедерер и соавт, 1963]. Обострение болезни не всегда сопровождается типичными приступами. Боль может быть тупого характера, периодически повторяться. Вместе с болью нередко появляется рвота, которая, однако, не приносит облегчения больному. Во время приступа болей возникают вздутие живота и его напряжение, которое больше выражается в области ЖП. У ослабленных больных и лиц старческого возраста напряжение брюшной стенки может отсутствовать. При пальпации правой подреберной области отмечается болезненность. Степень интенсивности болей зависит от возраста больного. У лиц пожилого и старческого возраста боли бывают относительно слабо выраженными и преимущественно появляются при развитии тяжелых осложнений. Боли обычно начинаются остро, часто ночью после физического напряжения, присоединения инфекции, отрицательных эмоций и после приема жирной пищи. Боли, как правило, сопровождаются рвотами. Рвотные массы нередко бывают смешанными с желчью. Однако при обтурации желчного протока камнем или длительном спазме сфинктера Одди желчь не поступает в ДПК, в результате чего в рвотных массах она может отсутствовать. В крови выявляется умеренный лейкоцитоз без изменения лейкоформулы. Общее состояние больного почти не изменяется, явления интоксикации отсутствуют. Желчную (печеночную) колику нередко приходится дифференцировать от почечной и кишечной колики, от приступа аппендицита, а также от обострения ЯБ. Приступы печеночной колики могут повторяться бесконечно, несколько раз в день, каждый день, а иногда недели, месяцы и даже с перерывами до одного года. Продолжительность болей также резная. Они либо проходят очень быстро, либо длятся часы и дни. Печеночная колика имеет исключительно механическое происхождение и возникает в результате ущемления камней в ОЖП или при наличии препятствия (песок, слизистая пробка) оттоку желчи. Боль возникает в результате сильного спастического сокращения мышц желчных путей, которое направлено на преодоление существующего препятствия на пути оттоку желчи. При водянке ЖП боли стихают. Это обусловлено атрофией мышц и эластических волокон ЖП и прекращением их сокращения. При этом в области правого подреберья отмечается эластической консистенции безболезненное опухолеподобное образование, которое по своей форме напоминает колбасу или огурец. Эта «опухоль» перемещается вместе с переменой положения тела больного. После стихания острых болей длительное время могут продолжаться боли тупого характера, чувство тяжести или давления в области ЖП. У женщин болевые приступы часто появляются во время беременности или непосредственно после родов. Во время приступа больные очень беспокойны, корчатся в постели, стремясь найти то удобное положение, при котором интенсивность болей может в какой-то степени уменьшиться. Язык влажный, покрыт белесоватым налетом. Отмечаются тошнота, рвота. После стихания болей удается ощупать увеличенную и болезненную печень, а иногда и ЖП. Мышечное напряжение слабо выражено. При нанесении легких ударов по правой реберной дуге отмечается сильная болезненность (симптом Ортнера). При надавливании между ножками фудиноключичнососцевидной мышцы отмечается болезненность (симптом Мюссе—Георгиевского). Отсутствует симптом раздражения брюшины. После стихания болей при пальпации отмечается болезненность соответственно точке пересечения правой прямой мышцы и реберной дуги (точка Кера). Больные отмечают чувство тяжести под мечевидным отростком, вздутие живота, нарушение деятельности кишечника. Параллельно развитию воспалительного процесса повышается температура тела, которая при деструктивном холецистите может достигать 38-38,5 °С. Язык суховат, пульс учащенный. Кожные покровы, видимые слизистые и склеры приобретают желтушный оттенок. У около 20 % больных бывает только клиническая картина ХКХ, без явлений нарушения оттока желчи и желтухи. При длительном течении МЖ часто (50 % случаев) развивается холангит, который приводит к вторичному ЦП. При длительном течении ЖКБ могут развиваться также другие осложнения (рубцовое сморщивание, рак ЖП и др.). Имеющиеся в области тела и дна ЖП («немая зона») камни не проявляют клинических признаков до попадания их в просвет шейки и протока пузыря. Камни размерами до 0,5 см могут проходить в ДПК и выходить с каловыми массами наружу. Однако они могут оставаться в просвете ОЖП, обтурировать его и проявляться клиникой воспаления желчных путей. Кроме того, имеющиеся в протоке камни нарушают отток желчи и проявляются явлениями желчной колики. При длительном течении ЖКБ после каждого очередного приступа и ликвидации острых воспалительных изменений в ЖП возникают спайки с окружающими его органами и тканями. Кроме того, оставшаяся инфекция поддерживает хроническое воспаление в СО и ходах Лушка. После каждого приступа, обострения заболевания изменения становятся еще больше. ХКХ главным образом диагностируется на основании холецистографии и эхогепатографии. Дифференциальную диагностику ХКХ проводят между ЯБ, хроническим аппендицитом и заболеваниями почек. Особенно трудно дифференцировать ХКХ от лямблиозного холецистита и дискинезии желчных путей.

Диагностика. ХКХ и его осложнения диагностируют не только до, но и во время операции. Из интраолерационных методов диагностики применяется холангиоманометрия и дебитометрия.

Из дополнительных методов исследования наиболее ценным является РИ. Однако в тех случаях, когда РИ ничего не выявляет (выраженная желтуха) или к нему имеются противопоказания (идиосинкразия к препаратам йода), с успехом применяются УЗИ и эхоскопия. Определенное значение имеет исследование дуоденального содержимого. Отсутствие пузырного рефлекса дает основание предполагать о наличии препятствия в области шейки ЖП или в его протоке (камень, рубцовое сужение, воспалительный инфильтрат). С помощью микроскопического исследования желчи можно исключить наличие околопузырной инфекции, получить представление о коллоидном состоянии желчи, при наличии холестериновых кристаллов думать о холестериновых камнях, при наличии билирубината кальция — о пигментных камнях и т.д. [НА. Скуя, 1985]. В последние годы применяют метод хроматодиагностического дуоденального зондирования, которое дает возможность судить о концентрационной функции ЖП и т.д. Из основных методов выявления холелитиаза важное место занимает контрастная холецистохолангиография. При пероралъной холецистографии перед исследованием (за 10-14 ч) больной принимает рентгеноконтрастное вещество (холевид, гипогност), которое, легко всасываясь в ЖКТ, попадает в кровь, активно поглощается гепатоцитами и выделяется вместе с желчью. На следующий день утром натощак делают рентгеновские снимки области ЖП, как до приема желчегонного завтрака (2 яичных желтка), так и после него. Для лучшей видимости камней РИ производят в условиях компрессии области ЖП в вертикальном и горизонтальном положениях больного. О состоянии ЖП и желчных путей более полноценные сведения можно получить при внутривенной холеграфии. С помощью этого метода удается не только диагностировать холелитиаз, но и выявить дилатацию желчных путей. Последняя дает основание думать о холедохолитиазе и папиллостенозе. Используя этот метод, можно определить размеры ЖП, форму, концентрационную способность и нарушения его моторно-эвакуаторной функции. Более четкое изображение ЖП и желчеотводящих путей можно получить с помощью инфузионной холеграфии, при которой редко отмечаются аллергические реакции. Следует отметить, что ни один метод РИ ЖП и желчных путей невозможно применять при нарушении функции гепатоцитов (билирубинемия выше 2-Змг%). При ХКХ часто применяется лапароскопическое исследование [B.C. Савельев и соавт, 1981; В А. Петухов и соавт, 1998]. Кроме диагностического исследования, она дает возможность выполнять и лечебные манипуляции. Более эффективным методом диагностики холангиолитиаза является ЭРГГХГ, особенно при наличии желтухи. Этот метод дает возможность уточнить состояние панкреатического и желчного протоков, выявить имеющиеся в них камни, опухоли холангиопанкреатической зоны. Он очень достоверный, однако его можно применять только в условиях рентгено-телевизионного контроля. При невозможности выполнения ЭРПХГ можно применять чрескожночреспеченочную холангиографию путем чрескожной пункции правой доли печени. Этим методом можно получить четкое изображение желчных путей и выявить причину механической желтухи. При желчной гипертензии и опасности развития перитонита этот метод рекомендуется применять непосредственно перед операцией. В целях диагностики ЖКБ широко применяют УЗИ, имеющее бесспорные преимущества. Нарушение функции гепатоцитов и наличие желтух не являются противопоказанием для применения УЗИ. Степень информативности этого метода превосходит холецистохолангиографию. Будучи неинвазивным методом, УЗИ дает возможность выявить даже мельчайшие (1-2 мм) камни ЖП и желчных путей, определить толщину стенок ЖП, размеры, форму» диаметр желчных протоков, размеры ПЖ, количество камней и их величину. С помощью этого метода удается выявить и холестериновые камни [В.В. Виноградов и соавт, 1978]. УЗИ может применяться и при выраженных воспалительных процессах. Достоверность этого метода достаточно велика и достигает 90 % и более.

Перейти к списку условных сокращений

Р.А. Григорян

medbe.ru

Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - заболевание гепатобилиарной системы, которое характеризуется нарушением обмена холестерина и билирубина с образованием камней в желчном пузыре и желчных протоках. ЖКБ очень распространена, занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. Отмечается «омоложение» желчнокаменной болезни, увеличение заболеваемости в детском возрасте и среди мужского населения. Женщины подвержены развитию ЖКБ в 3–4 раза чаще мужчин. Холецистэктомия в настоящее время по числу операций вышла на второе место в мире после аппендэктомии.

Факторы риска

1. Женский пол: частые беременности и роды; пероральная контрацепция; заместительная терапия эстрогенами. 2. Возраст: повышение содержания холестерина в желчи; снижение сократительной функции желчного пузыря.

3. Наследственность.

4. Избыточная масса тела: ожирение приводит к повышению синтеза и экскреции холестерина; низкокалорийная диета с целью похудания приводит к образованию замазкообразной желчи и конкрементов; шунтирующие операции в связи с ожирением увеличивают вероятность холелитиаза. 5. Гиподинамический образ жизни.

6. Питание: пища с высоким содержанием холестерина; увеличение потребления жиров, рафинированных углеводов; несбалансированное питание, быстрое похудание.

7. Длительное применение эстрогенов, клофибрата.

8. Сахарный диабет, цирроз печени, болезнь Крона.

Классификация желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецистита

I. По стадии заболевания: бессимптомная; симптоматическая без осложнений; симптоматическая с осложнениями ЖКБ.

II. По клиническим формам: -латентная (камненосительство); -желчная колика; -хронический калькулезный холецистит; -хронический рецидивирующий холецистит;

Для камненосительства характерно наличие конкрементов в желчном пузыре и отсутствием клинической картины заболевания. Около 60% больных с камнями в желчном пузыре в течение нескольких лет не предъявляют существенных жалоб. У 30–50% из них в короткий период времени 1–5 лет появляется клиника хронического калькулезного холецистита и развиваются серьезные осложнения.

Желчная колика характеризуется внезапно возникающими, интенсивными болевыми приступами печеночной колики. К приступу могут привести погрешности в диете, избыточная физическая нагрузка.

Хронический калькулезный холецистит — хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря на фоне холелитиаза, которое сочетается с моторно-тоническими функциональными нарушениями желчевыделительной системы. В патологический процесс могут вовлекаться соседние органы с развитием соответствующих осложнений.

Осложнения:

1) отключенный желчный пузырь; 2) водянка желчного пузыря; 3) холедохолитиаз, механическая желтуха; 4) холангит; 5) папиллит, стеноз большого дуоденального сосочка; 6) желчные свищи, кишечная непроходимость; 7) билиарный панкреатит; билиарный гепатит, цирроз печени

9) острый холецистит, может привести к эмпиеме желчного пузыря; перфорации желчного пузыря, перитониту.

Клиническая картина

Боль: 1) периодическая разной продолжительности или постоянная тупая, ноющая боль, чувство тяжести, дискомфорта в правом подреберье, не связанные с приемом пищи; 2) боль и ощущение дискомфорта в правом подреберье, различной интенсивности и продолжительности, связанные с приемом пищи; 3) приступ желчной колики. Лихорадка с повышением температуры тела не выше 38 °C, сопровождается ознобом, холодным липким потом. Сохранение температуры выше 38 °C свидетельствует о развитии осложнений. Рвота чаще обильная, не приносящая облегчения, вначале пищей, затем содержимым с примесью желчи, сопровождается тошнотой. Желтуха. Иктеричность склер, кратковременное обесцвечивание кала, потемнение мочи. Диспептические явления часто предшествуют развитию приступа, могут сохраняться в межприступный период (тошнота изжога горечи во рту отрыжка воздухом или пищей и др.)

Диагностика

УЗИ (ультразвуковое исследование) - основной метод диагностики. С его помощью можно выявить камни в желчном пузыре в 98%, холедохолитиаз — в 40–70%. ФГС (фиброгастродуоденоскопия) — позволяет выявить патологию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, осмотреть БДС. МРТ (магнитно-резонансная томография) в сложных случаях дифференциальной диагностики позволяет выявить поражение печени и поджелудочной железы. Лабораторная диагностика - позволяет оценить тяжесть заболевания, контролировать эффективность лечения.

Дифференциальная диагностика острый и хронический бескаменный холецистит, -дискинезии желчных путей,хронический панкреатит; хронический гепатит; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; синдром раздраженной толстой кишки, хронический колит.

Лечение

Консервативное лечение: диета; купирование приступа желчной колики, постоянного или периодического болевого синдрома; купирование диспептических расстройств; холецистэктомия, плановая и экстренная (традиционная,лапароскопическая); литолитическая терапия; литотрипсия.

Купирование приступа желчной колики, болевого синдрома:

1) голод в течение 1–3 суток, затем диетотерапия — стол № 5, 5 А; 2) спазмолитическая терапия: атропина сульфат, Но-шпа (дротаверин), бускопан, дюспаталин (мебеверин), церукал (метоклопрамид);

3) купирование болевого синдрома: анальгин, баралгин 5 мл внутримышечно, кеторол.

Необходима госпитализация в хирургический стационар, если в течение 5 часов болевой приступ не купируется! Гастроэнтерологи Клиники «Андромеда» , используя все современные методы диагностики, помогут Вам диагностировать и подберут правильную медикаментозную терапию ЖКБ.

Высококвалифицированные хирурги Клиники «Андромеда» при необходимости проведут лапароскопическую холецистэктомию, используя возможности самой современной аппаратуры.

mhk-lipetsk.ru


Смотрите также