Опухоль желчного пузыря

Опухоли желчного пузыря! - Камни в нас

Доброкачественные опухоли жёлчного пузыря

Папиллома

После холецистэктомии в препарате жёлчного пузыря в 80% случаев выявляются множественные мелкие папилломатозные опухоли, состоящие из гипертрофированных ворсинок, заполненных эфирами холестерина. Часто они сочетаются с холестерозом. При холецистографии папилломы выявляются приблизительно в 0,3% случаев. При ненарушенной функции жёлчного пузыря они представляют собой вогнутые дефекты наполнения, расположенные на боковой стенке и направленные к центру, диаметром 5—10 мм, иногда множественные. В отличие от жёлчных камней они неподвижны.

Аденома

Это очень редко встречающаяся мелкая одиночная опухоль. Аденома обычно располагается в области дна в виде полусолидного или кистозного папиллярного образования. Она обычно не проявляется клинически и выявляется случайно, хотя отделившиеся опухолевые частицы могут спровоцировать жёлчную колику. Аденому случайно выявляют при операциях или ультразвуковом исследовании (УЗИ) по поводу жёлчных камней, хотя камни могут маскировать аденому . При холецистографии аденома обычно выявляется в области дна как мелкий округлый или полукруглый полупрозрачный дефект наполнения. Аденомы диаметром более 1 см чаще подвергаются злокачественному перерождению, их следует удалять .

Карцинома жёлчного пузыря

Эта опухоль встречается редко. В 75% случаев она сочетается с жёлчными камнями, во многих случаях — с холециститом. Убедительных признаков этиологической связи между этими заболеваниями нет. Любая причина образования жёлчных камней предрасполагает к развитию опухоли. Опухоль особенно часто развивается в кальцифицированном («фарфоровом») жёлчном пузыре.

Папилломы жёлчного пузыря обычно не подвергаются злокачественному перерождению. Развитию опухоли может способствовать неспецифический язвенный колит. Показано, что аномальное слияние протока поджелудочной железы с общим жёлчным протоком на расстоянии более чем 15 мм от дуоденального сосочка сочетается с карциномой жёлчного пузыря и врождённой кистозной дилатацией общего жёлчного протока . Забрасывание сока поджелудочной железы может способствовать развитию этой опухоли.

При хронической тифо-паратифозной инфекции жёлчного пузыря риск развития карциномы увеличивается в 167 раз , что ещё раз подчёркивает необходимость антибиотикотерапии хронической тифо-паратифозной инфекции либо выполнения плановой холецистэктомии.

Папиллярная аденокарцинома вначале выглядит как бородавчатое разрастание. Она медленно растёт до тех пор, пока в виде грибовидной массы не заполнит весь жёлчный пузырь. При слизистом перерождении опухоль растет быстрее, рано метастазирует и сопровождается студенистым карциноматозом брюшины. Морфологически выделяют плоскоклеточную карциному и скирр. Особенно злокачественный характер имеетанапластический тип. Чаще опухоль относится к дифференцированным аденокарциномам и может быть папиллярной.

Опухоль обычно развивается из слизистой оболочки дна или шейки, но в связи с её быстрым ростом установить исходное расположение бывает трудно. Обильный лимфатический и венозный отток от жёлчного пузыря приводит к раннему Meтaстазированию в регионарные лимфатические узлы, что сопровождается холестатической желтухой и диссеминацией. Происходит инвазия в ложе печени, возможно также прорастание в двенадцатиперстную кишку, желудок и толстую кишку с образованием фистулы или сдавлением этих органов.

Клинические проявления.

Болеют обычно пожилые женщины белой расы. Их могут беспокоить боли в правом верхнем квадранте живота, тошнота, рвота, уменьшение массы тела и желтуха . Иногда карцинома случайно обнаруживается при гистологическом исследовании ткани жёлчного пузыря после холецистэктомии. Во время операции эти мелкие изменения могут даже остаться незамеченными .

При обследовании можно выявить плотное, а иногда и болезненное объёмное образование в области жёлчного пузыря.

В сыворотке крови, моче и кале при сдавлении жёлчных протоков выявляются изменения, свойственные холестатической желтухе.

При биопсии печени гистологические изменения соответствуют билиарной обструкции, но не указывают на её причину, поскольку этой опухоли не свойственно метастазирование в печень.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) в просвете жёлчного пузыря визуализируется объёмное образование, которое может полностью заполнять пузырь. На ранних этапах карциному жёлчного пузыря трудно отличить от утолщения его стенки, обусловленного острым или хроническим холециститом.

При компьютерной томографии (КТ) в области жёлчного пузыря также может выявляться объёмное образование. УЗИ и КТ позволяют диагностировать карциному жёлчного пузыря в 60—70% случаев .

К моменту, когда опухоль выявляется при УЗИ и КТ, весьма вероятно наличие метастазов, и шансы на её полное удаление невелики. Распространённость заболевания и его стадию можно оценить с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) .

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) у больного с желтухой позволяет установить сдавление жёлчных протоков.При ангиографии выявляют смещение печёночных и портальных сосудов опухолью.

Точный диагноз до операции удаётся установить только в 50% случаев .

Прогноз

Прогноз неблагоприятен, поскольку в большинстве случаев к моменту установления диагноза опухоль оказывается неоперабельной. У 50% больных к этому времени уже имеются отдалённые метастазы . Вероятность длительного выживания существует лишь в тех случаях, когда опухоль обнаруживается случайно при холецистэктомии по поводу жёлчных камней (карцинома in situ).

Выживаемость после установления диагноза в среднем составляет 3 мес, а к концу первого года в живых остаются 14% больных . При папиллярных и высокодифференцированных аденокарциномах выживаемость выше, чем при тубулярных и недифференцированных .Результаты радикальных вмешательств, в том числе резекции печени и радикальной лимфаденэктомии, противоречивы ; в некоторых исследованиях выживаемость увеличивалась, а в других — нет.

Лечение

Всем больным с камнями жёлчных путей для предотвращения карциномы жёлчного пузыря рекомендуют производить холецистэктомию. Такая тактика по поводу столь распространённого заболевания представляется слишком радикальной, её следствием будет большое количество неоправданных холецистэктомий.

Диагноз карциномы жёлчного пузыря не должен служить препятствием для лапаротомии, хотя результаты хирургического лечения разочаровывают. Сделаны попытки радикальной операции с резекцией печени, но результаты оказались неудовлетворительными . Не отмечено увеличения выживаемости и после лучевой терапии .

Эндоскопическое или чрескожное стентирование жёлчных протоков позволяет устранить их обструкцию.

Другие опухоли

В жёлчном пузыре изредка могут развиваться лейомиосаркома, рабдомиосаркома , овсяноклеточная карцинома и карциноидные опухоли.

Доброкачественные опухоли внепеченочных жёлчных протоков

Эти чрезвычайно редко встречающиеся опухоли обычно остаются нераспознанными до тех пор, пока не появляются признаки билиарной обструкции и холангита. Их редко диагностируют до операции.

Установление диагноза имеет большое значение, поскольку при резекции наступает излечение.

Папиллома — полипоидная опухоль, выступающая в просвет общего жёлчного протока. Это мелкая мягкая васкуляризированная опухоль, которая может быть на широком основании или на ножке. Папилломы могут быть как одиночными, так и множественными; они могут содержать кисты. Возможно злокачественное перерождение . При холангиографии обнаруживают объёмное образование с гладкими контурами, выступающее в просвет жёлчного протока. Секреция слизи опухолью может приводить к развитию обструктивного холангита.

Аденомиома может развиваться в любом отделе жёлчных путей. Это плотная, чётко отграниченная опухоль размером до 15 см. Метод лечения— иссечение опухоли .

Фиброма — мелкая плотная опухоль, вызывающая обструкцию жёлчного протока.

Зернистоклеточная опухоль происходит из мезенхимы. Она развивается у молодых женщин, обычно негроидной расы, и приводит к развитию холестаза. Её следует дифференцировать с холангиокарциномой и локализованным склерозирующим холангитом. Все эти опухоли излечимы и подлежат иссечению.

Карцинома жёлчных протоков (холангиокарцинома)

Карцинома жёлчных протоков диагностируется всё чаще. Отчасти это можно объяснить внедрением современных диагностических методов, включая новые методы визуализации и холангиографию. Они позволяют более точно установить локализацию и распространённость опухолевого процесса.

Карцинома может развиваться на любом уровне билиарного дерева, от мелких внутрипеченочных протоков до общего жёлчного протока (рис.34-1). Клинические проявления и методы лечения зависят от места развития опухоли. Хирургическое лечение малоэффективно, в основном вследствие малой доступности опухоли; тем не менее появляется всё больше данных о необходимости оценки резектабельности опухоли у всех больных, поскольку операция, хотя и не обеспечивает излечения, улучшает качество жизни больных. При неоперабельной опухоли аргументом в пользу рентгенохирургических и эндоскопических вмешательств служит устранение желтухи и зуда у умирающих больных.

Рис. 34-1. Локализация холангиокарциномы. В большинстве случаев она развивается в верхней трети внепеченочных жёлчных протоков

Сопутствующие заболевания

Холангиокарцинома ассоциируется с язвенным колитом в сочетании со склерозирующим холангитом или без него. В большинстве случаев холангиокарцинома развивается на фоне первичного склерозирующего холангита (ПСХ), сопровождающегося язвенным колитом. У больных, у которых ПСХ сочетается с язвенным колитом и колоректальной опухолью, риск развития холангиокарциномы выше, чем у больных без опухоли кишечника .

Из 70 больных с ПСХ, наблюдавшихся в течение в среднем 30 мес, 15 умерли от пелёночной недостаточности. Из 12 больных у 5 (40%) при аутопсии выявлена холангиокарцинома — 7% всех наблюдавшихся больных .

При врождённых кистозных заболеваниях риск развития холангиокарциномы повышен у всех членов семьи больного (см. главу 30). К врожденным кистозным заболеваниям относят врождённый фиброз печени, кистозные расширения в внутрнпечёночных протоков (синдром Кароли), кисту холедоха, поликистоз печени и микрогамартому (комплексы фон Мейенберга). Риск развития холангиокарциномы повышен также при билиарном циррозе вследствие атрезии жёлчных протоков.

Инвазия печени трематодами у людей восточного происхождения может осложняться внутри-печёночной (холангиоцеллюлярной) холангиокарциномой. На Дальнем Востоке (Китай, Гонконг, Корея, Япония), где наиболее распространён Clonorchis sinensis, холангиокарцинома составляет20% всех первичных опухолей печени. Эти опухоли развиваются при значительной инвазии паразитами жёлчных протоков вблизи от ворот печени.

Инвазия Opistorchis viverrini имеет наибольшее значение в Таиланде, Лаосе и западной части Малайзии . Эти паразиты вырабатывают канцерогены и свободные радикалы, вызывающие изменения ДНК и мутации, а также стимулируют пролиферацию эпителия внутрипеченочных жёлчных протоков .

Риск развития карциномы внепеченочных жёлчных протоков через 10 лет и более после холецистэктомии значительно снижается, что свидетельствует о возможной связи опухоли с жёлчными камнями .

Развитие злокачественных опухолей жёлчных путей не имеет непосредственной связи с циррозом, за исключением билиарного циррозе.

Морфологические изменения

Опухоль часто развивается в месте слияния пузырного и общего печёночного протоков или правого и левого печёночных протоков в воротах печени (см. рис. 34-1) и прорастает в печень. Она вызывает полную обструкцию внепеченочных жёлчных протоков, сопровождающуюся расширением внутрипеченочных протоков и увеличением печени. Жёлчный пузырь спадается, давление в нём снижается. Если опухоль поражает только один печёночный проток, билиарная обструкция неполная и желтуха не развивается. Доля печени, дренируемая этим протоком, подвергается атрофии; другая доля гипертрофируется.

Опухоль общего жёлчного протока представляет собой плотный узел или бляшку; она приводит к кольцевидной стриктуре, которая может изъязвляться. Опухоль распространяется по ходу жёлчного протока и через его стенку.

Местные и отдалённые метастазы даже при аутопсии выявляются только приблизительно в половине случаев. Их выявляют на брюшине, в лимфатических узлах брюшной полости, в диафрагме, печени или жёлчном пузыре. Инвазия в кровеносные сосуды встречается редко; распространение за пределы брюшной полости этой опухоли не свойственно.

Гистологически опухоль обычно представляет собой муцинпродуцирующую аденокарциному, состоящую из кубического или цилиндрического эпителия (рис. 34-2). Возможно распространение опухоли вдоль нервных стволов. Опухоли в области ворот сопровождаются склерозированием, имеют хорошо развитую фиброзную строму. Дистальнее расположенные опухоли бывают узловыми или папиллярными.

Рис. 34-2. Карцинома жёлчного протока. Видна папиллярная фиброзная строма. Окраска гематоксилином и эозином.

Изменения на молекулярном уровне

При холангиокарциноме обнаружены точечные мутации в 12-м кодоне онкогена K-ras . При этой опухоли, особенно при её расположении в средней и нижней третях жёлчных путей, экспрессируется протеин р53. При холангиокарциноме ворот печени выявляется анеуплоидия (нарушение нормального числа хромосом) |, сочетающаяся с инвазией в нервные стволы и низкой выживаемостью.

Клетки холангиокарциномы содержат РНК рецепторов соматостатина, а в клеточных линиях имеются специфические рецепторы. Аналоги соматостатина подавляют рост клеток. Холангиокарциному удаётся выявить при радионуклидном сканировании с меченым аналогом соматостатина .

Клинические проявления

Опухоль чаще развивается у пожилых людей в возрасте около 60 лет, несколько чаще у мужчин.

Обычно первым проявлением заболевания бывает желтуха, вслед за этим появляется зуд — это отличает опухоль от первичного билиарного цирроза (ПБЦ). При поражении только одного главного печёночного протока желтуха может развиваться на более поздних этапах. Уровень билирубина в сыворотке всегда повышается, но почти у 50% больных желтуха периодически исчезает .

Боли обычно умеренные, локализуются в эпигастральной области и отмечаются приблизительно в трети случаев. Наблюдается стеаторея. Значтельно выражены слабость и уменьшение массы тела.

Заболевание может сочетаться с хроническим язвенным колитом, часто развивается на фоне длительного холестаза, обусловленного склерозирующим холангитом.

Данные осмотра. Желтуха интенсивная. Лихорадка обычно развивается в терминальной стадии. Холангит, если не выполнялись операции, эндоскопические или чрескожные вмешательства на жёлчных путях, встречается редко.

Печень крупная, край её гладкий, выступает из-под рёберной дуги на 5—12 см. Селезёнка не пальпируется. Асцит встречается редко.

Лабораторное обследование

Биохимические показатели сыворотки свидетельствуют о холестатической желтухе. Уровень билирубина, активность ЩФ и ГГТП могут быть очень высокими. Их колебания могут отражать неполную обструкцию или исходное вовлечение только одного печёночного протока.

Антимитохондриальные антитела в сыворотке не выявляются, уровень a-ФП не повышен.

Кал обесцвечен, жирный, часто содержит скрытую кровь. Глюкозурии нет.

Анемия более выражена, чем при карциноме ампулы, однако не вследствие кровопотери; причины этого неясны. Уровень лейкоцитов находится на верхней границе нормы, повышен процент полиморфноядерных лейкоцитов.

При биопсии печени выявляют признаки обструкции крупных жёлчных протоков. Опухолевую ткань получить не удаётся. Злокачественность процесса очень трудно подтвердить гистологически.

Важно провести цитологическое исследование тканей в области стриктуры жёлчного протока. Лучше всего выполнить щёточную биопсию при эндоскопических или чрескожных вмешательствах либо пункционную биопсию под ультразвуковым или рентгенологическим контролем. Опухолевые клетки выявляются в 60—7096 случаев. Исследование жёлчи, аспирированной непосредственно при холангиографии, имеет гораздо меньшее значение.

В некоторых случаях при холангиокарциноме повышается уровень онкомаркёра СА19/9, но есть сообщения о высоких уровнях этого маркёра также и при доброкачественных заболеваниях, что уменьшает его значимость для скрининговых исследований. Более точным может быть одновременное определение СА19/9 и карциноэмбрионального антигена.

Сканирование

Особенно большое значение имеет УЗИ, позволяющее выявлять расширение внутрипеченочных протоков. Опухоль удаётся выявить в 40%случаев. УЗИ (в реальном масштабе времени, в сочетании с допплеровским исследованием) точно выявляет поражение опухолью воротной вены, как окклюзию, так и инфильтрацию стенки, но менее пригодно для выявления поражения печёночной артерии . Эндоскопическое внутрипротоковое УЗИ пока остаётся экспериментальным методом, с его помощью можно получить важную информацию о распространении опухоли внутри и вокруг жёлчного протока.

При КТ выявляется дилатация внутрипеченочных жёлчных протоков, но опухоль, плотность которой не отличается от плотности печени, визуализировать сложнее. КТ позволяет выявить долевую атрофию и взаимное расположение хвостатой доли и опухоли в области ворот печени. Современный метод спиральной КТ с компьютерной реконструкцией позволяет точно определить анатомические соотношения сосудов и жёлчных протоков в воротах печени.

МРТ позволяет выявлять более крупные внутрипеченочные (холангиоцеллюлярные) карциномы, но при внепеченочном расположении опухоли МРТ по сравнению с УЗИ и КТ не имеет дополнительных преимуществ. В некоторых центрах выполняют магнитно-резонансную холангиографию с реконструкцией жёлчных (и панкреатических) протоков которая может быть очень ценным диагностическим методом.

Холангиография

Эндоскопическая или чрескожная холангиография либо их сочетание имеют большое значение в диагностике; их следует выполнять у всех больных с клиническими признаками холестаза и признаками расширения внутрипеченочных жёлчных протоков, выявленными при УЗИ или КТ.

Опухоль можно выявить с помощью цитологического исследования или транспапиллярной щипцовой биопсии во время ЭРХПГ.

При эндоскопической ретроградной холангиографии выявляют нормальные общий жёлчный проток и жёлчный пузырь, а также обструкцию в области ворот печени (рис. 34-3).

рис. 34-3

рис. 34-4

Чрескожная холангиография. Обструкция выглядит в виде резкого обрыва протока или в виде соска (рис. 34-4). Внутрипеченочные жёлчные протоки расширены во всех случаях. Если обструкция развивается только в правом или левом печёночном протоке, для точной её локализации может потребоваться пункция обоих протоков.

Ангиография

С помощью дигитальной субтракционной ангиографии можно визуализировать печёночную артерию и воротную вену, а также их внутрипеченочные ветви. Этот метод по-прежнему имеет большое значение для дооперационной оценки резектабельности опухоли.

Диагностика

При нарастании холестатической желтухи наиболее вероятен клинический диагноз карциномы периампулярной области. Кроме того, возможны лекарственная желтуха, ПСХ и ПБЦ. Хотя такое течение для холангиокарциномы нехарактерно, при планомерном диагностическом поиске её следует исключать Данные анамнеза и объективного обследования обычно мало помогают в диагностике.

Первым этапом обследования при холестазе является УЗИ. При холангиокарциноме выявляют расширение внутрипеченочных жёлчных протоков. Общий жёлчный проток может быть неизменённым, изменения могут быть сомнительными, либо возможно расширение протока ниже внепеченочно расположенной опухоли. Для установления уровня и параметров стриктуры выполняют чрескожную или эндоскопическую холангиографию, цитологическое исследование и биопсию.

Иногда больных с холестазом направляют на операцию, не выполняя холангиографии, поскольку причина обструкции — карцинома поджелудочной железы или камни — определяется другими методами визуализации. Если общий жёлчный проток не изменён, при пальпации области ворот печени патологии не выявляется и холангиограмма (без заполнения внутрипеченочных жёлчных протоков) не изменена, диагноз вызывает сомнения. Объёмное образование в области ворот печени расположено слишком высоко и имеет слишком малые размеры, чтобы быть обнаруженным. Следует с должным вниманием отнестись к таким признакам, как увеличенная зелёная печень и спавшийся жёлчный пузырь.

Если у больного с холестазом расширение жёлчных протоков при УЗИ не выявлено, следует рассмотреть другие возможные причины холестаза , в том числе лекарственную желтуху (анамнез) и ПБЦ (антимитохондриальные антитела). Полезно гистологическое исследование ткани печени. Если предполагается ПСХ, основным методом диагностики является холангиография. У всех больных с холестазом без расширения жёлчных протоков, у которых диагноз неясен, следует проводить ЭРХПГ.

Сканирование и холангиография позволяют диагностировать стриктуру жёлчных протоков, обусловленную холангиокарциномой. При поражении области ворот печени дифференциальный диагноз проводят между метастазом в лимфатический узел, карциномой пузырного протока и карциномой поджелудочной железы в периампулярной области с учётом анамнеза и результатов других методов визуализации.

Прогноз

Прогноз определяется локализацией опухоли. При дистальном расположении опухоли чаще резектабельны, чем при локализации в воротах печени.

Прогноз при более дифференцированных опухолях лучше, чем при недифференцированных. Наиболее благоприятен прогноз при полипоидном раке.

Выживаемость в течение 1 года без резекции составляет 50%, в течение 2 лет — 20%, 3 лет — 10%. Из этих данных видно, что некоторые опухоли растут медленно и метастазируют на поздних стадиях. Желтуху можно устранить хирургически либо с помощью эндоскопического или чрескожного стентирования. Угроза для жизни обусловлена не столько степенью злокачественности опухоли, сколько её локализацией, которая может сделать опухоль нерезектабельной. После иссечения опухоли средняя продолжительность жизни больных увеличивается, что делает необходимым тщательное обследование для проведения хирургического вмешательства.

Определение стадии опухоли

Если состояние больного позволяет произвести операцию, следует оценить резектабельность и размеры опухоли. Необходимо выявлять метастазы, которые обычно бывают поздними.

Поражения нижних и средних отделов общего жёлчного протока обычно поддаются резекции, хотя для исключения инвазии в сосуды необходимо выполнить ангиографию и венографию.

Чаще встречающаяся холангиокарцинома ворот печени создаёт больше проблем.

Если при холангиографии отмечается поражение печёночных протоков второго порядка обеих долей печени (рис. 34-5, тип IV) или при ангиографии выявляется распространение опухоли вокруг основного ствола воротной вены или печёночной артерии, то опухоль нерезектабельна. В этих случаях показано паллиативное вмешательство.

Если опухоль ограничена областью бифуркации жёлчного протока, поражает только одну долю печени или сдавливает ветвь воротной вены или печёночной артерии на этой же стороне, резекция возможна. Предоперационные визуализационные исследования необходимы для того, чтобы в уяснить, сохранит ли печень после резекции жизнеспособность . Остающийся сегмент печени должен иметь достаточно крупный проток, который можно анастомозировать с кишкой, интактную ветвь воротной вены и печёночной артерии. Во время операции проводят дополнительное УЗИ и обследование для исключения поражения лимфатических.узлов.

sites.google.com

Опухоли желчного пузыря

Стоит отметить, что опухоли данного органа, носящие доброкачественный характер крайне редки. Современное оборудование позволяет врачам все чаще обнаруживать на более ранних стадиях опухоли подобного рода. Это говорит о том, что их ранее выявление дает большие шансы на выздоровление.

Опухоли такого рода разделяются на несколько видов:

папиллома;
фиброма;
аденомиома;
липома;
миксома;
миома;
карциноид, и др.

Что же называется опухолями протоков желчи в организме, а также жёлчного пузыря?

Опираясь на статистические данные, можно смело сказать, что из общего количества онкологических образований, раковые опухоли протоков желчного пузыря составляют не более 5%, а именно 4,3%. Всего один процент пациентов мужского пола диагностируется с онкологическими опухолями, а в дальнейшем подвергаются оперативному вмешательству на путях выведения жёлчи и на жёлчном пузыре. Женская статистика менее приятна, ведь здесь показатели возрастают ровно в три раза, что подтверждает факт о том, что женщины более подвержены раку жёлчного пузыря, нежели мужчины. Специалисты всего мира ежегодно стараются свести эти цифры к нулю. Особенных результатов в этой области добились израильские врачи. Благодаря постоянно повышающемуся уровню квалификации, ультрасовременному оборудованию, новейшим методам диагностики и лечения, а также индивидуальному подходу к каждому случаю, специалисты Израиля достигли всемирного уважения и авторитетности в лечении подобных заболеваний. Успешное сочетание практических и теоретических навыков помогает тысячам больных навсегда забыть о своих недугах и жить полноценной жизнью.

На сегодняшний день, несмотря на все современные достижения технологического, научного, медицинского и прочих прогрессов, этиология данного вида заболевания неизвестна. Желчнокаменная болезнь обнаруживается почти у 90% всех больных раком людей. Аденокарциномы составляют почти 82% всех имеющихся в жёлчном пузыре среднестатистического пациента с подобной проблемой карцином. Местная инвазивность роста в печёночные ткани очень характерна для такого рода опухолей. Метастазы этих опухолей лимфогенным путём проникают в печёночные, поджелудочные и дуоденальные лимфоузлы.

Вид клинической картины следующий: поступают жалобы от пациентов на боли, которые локализируются в правой верхней части живота, а также на частую рвоту и тошноту. В редких случаях удаётся установить диагноз до непосредственного оперативного вмешательства.

Перечислим некоторые аспекты, касающиеся данного типа заболевания:

Больные язвенным колитом, отличающимся характерным неспецифическим течением, либо те больные, которые длительно контактируют с производными толуола или бензола, особенно подвержены риск развития опухолей подобного типа. Холангиокарциномы в азиатских странах имеют очень высокую частоту распространения и связано это с тем, что жёлчная система подвергается паразитарной инвазии. Особенную опасность представляют трематоды, относящиеся к роду Clonorchis.
Данный вид заболевания имеет патологическую анатомию. К примеру, т.н. холангиокарцинома, которая богата разновидностями, по типу скиррозных или папиллярных опухолей, обладает выраженным фиброзом, что делает её диагностирование очень трудным.
Макроскопическое лабораторное исследование показывает, что холангиокарцинома имеет вид опухолевидного образования, которое вовлекает в процесс своего роста некоторые части протоков жёлчи. В медицинской практике нередки случаи, когда сложно выявить отличие холангиокарциномы от холангита склерозирующего.
Места локализации таковы, что опухоль находится в:

дистальных отделах сплошного протока желчи (около трети всех известных случаев);
общих пузырных или печёночных протоках (составляет также около трети всех известных случаев);
правом или левом печёночном протоке (оставшаяся часть общих случаев).

Если опухоль локализуется в том месте, где сходятся правый и левый жёлчный проток, то такое новообразование называется «опухолью Клацкина».

Данный вид опухоли может распространять свои метастазы в:

региональных лимфатических узлах (около 17% от всех случаев);
печени (около 9% от всех известных случаев);
также опухоль может естественно прорастать в печень (такие случаи составляют 14% от известных практике).

Опухоли желчного пузыря симптомы у пациентов приводятся довольно обширные. Перечислим:

желтуха, явно выраженного типа;
наличие кожного зуда;
отсутствующий аппетит;
существенная потеря общей массы тела за достаточно небольшой промежуток времени;
наличие постоянных ноющих болей, локализирующихся и распространяющихся на верхний правый квадрант живота пациента.

Возникновение злокачественных опухолей сплошного жёлчного протока, в большинстве случаев (а это, исходя из статистических данных от 17 до 67 % случаев), связано с имеющимся на фоне склерозирующим холангитом или же наличием инфекции протоков жёлчи хронического паразитарного типа, а также в случае присутствия в организме желчнокаменного заболевания.

Высоким уровнем диагностирования данных заболеваний отличается израильская медицина. Врачи-специалисты, с целью постановления точного диагноза, используют метод, называемый чрескожной чреспечёночной холангиографией или же метод, известный как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Как первый, так и второй метод исследования позволяют осуществить биопсию наиболее сомнительных отделов ткани с целью исследовать их досконально на клеточном уровне.

Каково же лечение опухолей жёлчного пузыря и внепеченочных желчных протоков?

Наибольшие шансы на выздоровление имеют те пациенты, которые обнаружили опухоль жёлчного пузыря совершенно случайно, то есть при проведении холецистэктомии по совершенно другим причинам. Если после микроскопического исследования диагноз будет подтверждён, то с целью улучшения качества и результативности последующего оперативного вмешательства, врач считает обязательным выполнение пациентом холецистэктомиюи, краевой резекции печени, а также регионарной лимфаденэктомии. Однако, несмотря на большую разновидности методов диагностики, прогноз для больных раком жёлчного пузыря неутешительный – выживаемость составляет всего 5 лет, а это менее 10% от общего количества случаев.

Опухоль желчного пузыря лечение заболевания производится с помощью оперативного хирургического вмешательства. Несмотря на неутешительные данные статистики (к моменту постановки диагноза могут быть прооперированы всего десять процентов пациентов), лечение подобным методом всё же эффективно.

С целью излечения пациента от опухолей могут быть применены следующие виды вмешательств:

Панкреатодуоденальная резекция (также носит название «операция Уиппла») – проведя удаление желчного пузыря опухоли, пациент, в среднем, может прожить до 23 месяцев;
Туннелизирование опухоли (в том случае, если удалить её нельзя);
Постановка дренажа при помощи U-образной трубки (проводится в том случае, если больной подвергается лапаротомии) – установка такого дренажа увеличивает срок средней продолжительности жизни от шести до девятнадцати месяцев.

Распространение опухолевых метастаз на жёлчный проток осуществляется медленно, а следовательно не является основной причиной летального исхода.

Причинами смерти могут быть:

сепсис;
наличие общего истощения организма или понижение его реактивности;
абсцессы, образованные вследствие развития внутри почечной инфекции и др.

docteam.ru

Рак желчных путей, симптомы, лечение, признаки, причины

Рак желчных путей наблюдается редко и представляет большие трудности для диагноза.

Здесь возможны три локализации:

рак желчного пузыря,
рак желчных протоков и
рак фатерова соска.

Симптоматология последней формы очень близка к семиотике рака головки поджелудочной железы (механическая желтуха и растянутый желчный пузырь).

Рак желчного пузыря

Рак желчного пузыря (carcinoma vesicae felleae) встречается не часто. Он развивается главным образом у пожилых женщин, страдающих желчнокаменной болезнью, вызывая усиление похудения и диспептических расстройств. Иногда удается прощупать твердую бугристую опухоль, соответствующую желчному пузырю, но это бывает далеко не всегда. В большинстве случаев рак желчного пузыря обнаруживается только на аутопсии; нередко он осложняется вторичным метастатическим раком печени, который диагностируется легче. Раковая опухоль желчного пузыря может прорастать по лимфатическим путям общего желчного протока, причем ее трудно отличить от первичного рака последнего. Наличие камня в желчном пузыре, иногда замурованного в раковой опухоли, может подтверждать в таком случае первичную локализацию опухоли в пузыре. Поэтому в каждом затяжном случае желчнокаменной болезни следует думать и о возможности ракового перерождения и, в частности, расширять показания к оперативному удалению пораженного желчного пузыря. Смерть наступает вследствие прогрессирующей кахексии, распространения опухоли или прободения желчного пузыря с последующим перитонитом.

Эпидемиология рака желчного пузыря

Рак желчного пузыря встречается очень редко, однако это самая частая опухоль ЖКТ у индейцев на юго-западе США и у живущих в США мексиканцев. Риск выше у женщин и пожилых. Если рак выявляют рано или случайно обнаруживают при плановой холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни, прогноз достаточно благоприятный. При холецистэктомии рак желчного пузыря обнаруживают в 1—3% случаев.

Факторы риска включают в себя желчнокаменную болезнь, хронический холецистит, обызвествление стенок желчного пузыря. Аденоматозные полипы желчного пузыря могут подвергаться злокачественному перерождению, но при размере полипа менее 1 см это наблюдается редко. Среди других факторов риска — врожденные кисты желчных протоков, аномальное впадение панкреатического протока в общий желчный проток, хроническая сальмонеллезная инфекция желчного пузыря.

При желчнокаменной болезни рак чаше возникает на фоне крупных камней (> 2,5 см) и при длительном течении заболевания.

Симптомы и признаки рака желчного пузыря

Характерны симптомы желчнокаменной болезни (боль в правом подреберье, недомогание, плохой аппетит, снижение веса, тошнота, рвота, желтуха). К сожалению, на момент обнаружения опухоль обычно уже поражает лимфоузлы и прорастает соседние органы, бывают даже отдаленные метастазы. Пятилетняя выживаемость в таких случаях составляет менее 5%.

Диагноз обычно ставят по результатам УЗИ, КТ, МРТ живота и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии. Определение опухолевых маркеров не информативно.

Лечение и прогноз рака желчного пузыря

Прогноз зависит от стадии опухоли. При опухолях Т1 достаточно простой холецистэктомии, на более поздних стадиях прибегают к расширенным операциям, с резекцией печени. Адъювантная лучевая терапия и химиотерапия могут снизить риск рецидива.

Рак желчных протоков

Рак желчных протоков (carcinoma ductus choledochi, ductus hepatici) представляет собой небольшую опухоль, рано вызывающую закупорку желчных путей и дающую признаки механической желтухи с обесцвечиванием испражнений, увеличением печени. При раке общего желчного протока, наряду с желтухой, имеется и растяжение желчью желчного пузыря, т. е. налицо так называемый положительный признак Курвуазье, как и при раке головки поджелудочной железы. Желтуха может временно уменьшаться за счет, повидимому, распада опухоли. Последнее обстоятельство не свойственно раку головки поджелудочной железы, при котором желтуха, сделавшись вследствие сдавления полной, остается без изменений. Больные погибают от холемии и прогрессирующего истощения. Случаи успешного удаления раковой опухоли желчных протоков, как и желчного пузыря, без возврата болезни в дальнейшем единичны.

Эпидемиология. Выделяют рак внутрипеченочных и внепеченочных протоков. Эти опухоли встречаются реже, чем печеночноклеточный рак, и обычно в более пожилом возрасте.

Симптомы и признаки рака желчных протоков

Симптомы зависят от того, какие протоки поражены.

Рак крупных протоков часто проявляется механической желтухой и может сочетаться с хроническим холангитом (например, первичным склерозирующим холангитом).
Рак мелких протоков редко возникает на фоне первичного склерозирующего холангита или цирроза печени. Типичны похудание И боль в животе.
При циррозе печени встречается сочетание печеночноклеточного рака и холангиокарциномы.

Диагностика рака желчных протоков

Биохимические нарушения включают повышение уровня билирубина, активности ЩФ, 5'-нуклеотидаз и гамма-ГТ. Опухоли крупных желчных протоков диагностировать труднее, чем опухоли мелких протоков. Проводят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, а также прямую холангиоскопию с биопсией и щеточным соскобом для цитологического и гистологического исследования.

При опухолях мелких протоков возможна пункционная биопсия под контролем КТ или МРТ.

Лечение рака желчных протоков

Небольшие опухоли могут быть удалены хирургически, однако из-за высокого риска рецидива прогноз неблагоприятный. Трансплантация печени также не оправдана из-за высокого риска рецидива опухоли после трансплантации. Симптоматический эффект могут дать лучевая терапия и химиотерапия, а также стентирование пораженных желчных протоков.

www.sweli.ru

Популярные статьи