Популярные статьи

Боль в левом боку под ребрами

Человеческий организм – разумный и достаточно сбалансированный механизм.


Мононуклеоз у детей

Среди всех известных науке инфекционных заболеваний, инфекционному мононуклеозу отводится особое место...


Грудная жаба

О заболевании, которое официальная медицина называет «стенокардией», миру известно уже достаточно давно.


Свинка

Свинкой (научное название – эпидемический паротит) называют инфекционное заболевание...


Печеночная колика

Печеночная колика является типичным проявлением желчнокаменной болезни.


Отек головного мозга

Отек головного мозга – это последствия чрезмерных нагрузок организма.


ОРВИ у детей

В мире не существует людей, которые ни разу не болели ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания)...


Как вывести соли из суставов

Здоровый организм человека способен усвоить столько солей, получаемых с водой и едой...


Бурсит коленного сустава

Бурсит коленного сустава является широко распространённым заболеванием среди спортсменов...


Опухоль желчного пузыря


Опухоли желчного пузыря! - Камни в нас

Доброкачественные опухоли жёлчного пузыря

Папиллома

     После холецистэктомии в препарате жёлчного пузыря в 80% случаев выявляются множественные мелкие папилломатозные опухоли, состоящие из гипертрофированных ворсинок, заполненных эфирами холестерина. Часто они сочетаются с холестерозом. При холецистографии папилломы выявляются приблизительно в 0,3% случаев. При ненарушен­ной функции жёлчного пузыря они представляют собой вогнутые дефекты наполнения, расположен­ные на боковой стенке и направленные к центру, диаметром 5—10 мм, иногда множественные. В отличие от жёлчных камней они неподвижны.

 Аденома

     Это очень редко встречающаяся мелкая одиноч­ная опухоль. Аденома обычно располагается в об­ласти дна в виде полусолидного или кистозного папиллярного образования. Она обычно не про­является клинически и выявляется случайно, хотя отделившиеся опухолевые частицы могут спрово­цировать жёлчную колику. Аденому случайно выявляют при операциях или ультразвуковом исследовании (УЗИ) по поводу жёлчных камней, хотя камни могут маскировать аденому . При холецистографии аденома обыч­но выявляется в области дна как мелкий округлый или полукруглый полупрозрачный дефект напол­нения. Аденомы диаметром более 1 см чаще под­вергаются злокачественному перерождению, их следует удалять .

 Карцинома жёлчного пузыря

     Эта опухоль встречается редко. В 75% случаев она сочетается с жёлчными камнями, во многих случаях — с холециститом. Убедительных призна­ков этиологической связи между этими заболева­ниями нет. Любая причина образования жёлчных камней предрасполагает к развитию опухоли. Опухоль особенно часто развивается в кальци­фицированном («фарфоровом») жёлчном пузыре.

    Папилломы жёлчного пузыря обычно не под­вергаются злокачественному перерождению. Раз­витию опухоли может способствовать неспецифи­ческий язвенный колит. Показано, что аномаль­ное слияние протока поджелудочной железы с общим жёлчным протоком на расстоянии более чем 15 мм от дуоденального сосочка сочетается с карциномой жёлчного пузыря и врождённой кис­тозной дилатацией общего жёлчного протока . Забрасывание сока поджелудочной железы может способствовать развитию этой опухоли.

При хронической тифо-паратифозной инфекции жёлчного пузыря риск развития карциномы уве­личивается в 167 раз , что ещё раз подчёркивает необходимость антибиотикотерапии хронической тифо-паратифозной инфекции либо выполнения плановой холецистэктомии.

Папиллярная аденокарцинома вначале выглядит как бородавчатое разрастание. Она медленно растёт до тех пор, пока в виде грибовидной массы не запол­нит весь жёлчный пузырь. При слизистом перерож­дении опухоль растет быстрее, рано метастазирует и сопровождается студенистым карциноматозом брюшины. Морфологически выделяют плоскоклеточную карциному и скирр. Особенно злокачествен­ный характер имеетанапластический тип. Чаще опухоль относится к дифференцированным адено­карциномам и может быть папиллярной.

    Опухоль обычно развивается из слизистой обо­лочки дна или шейки, но в связи с её быстрым ростом установить исходное расположение бывает трудно. Обильный лимфатический и венозный от­ток от жёлчного пузыря приводит к раннему Meтaстазированию в регионарные лимфатические узлы, что сопровождается холестатической желтухой и диссеминацией. Происходит инвазия в ложе пече­ни, возможно также прорастание в двенадцатиперст­ную кишку, желудок и толстую кишку с образова­нием фистулы или сдавлением этих органов.

Клинические проявления. 

    Болеют обычно пожи­лые женщины белой расы. Их могут беспокоить боли в правом верхнем квадранте живота, тошно­та, рвота, уменьшение массы тела и желтуха . Иногда карцинома случайно обнаруживается при гистологическом исследовании ткани жёлчного пу­зыря после холецистэктомии. Во время операции эти мелкие изменения могут даже остаться неза­меченными .

    При обследовании можно выявить плотное, а иног­да и болезненное объёмное образование в области жёлчного пузыря.

    В сыворотке крови, моче и кале при сдавлении жёлчных протоков выявляются изменения, свой­ственные холестатической желтухе.

    При биопсии печени гистологические изменения соответствуют билиарной обструкции, но не ука­зывают на её причину, поскольку этой опухоли не свойственно метастазирование в печень.

    При ультразвуковом исследовании (УЗИ) в про­свете жёлчного пузыря визуализируется объёмное образование, которое может полностью заполнять пузырь. На ранних этапах карциному жёлчного пузыря трудно отличить от утолщения его стен­ки, обусловленного острым или хроническим хо­лециститом.

    При компьютерной томографии (КТ) в области жёлчного пузыря также может выявляться объёмное образование. УЗИ и КТ позволяют диагностировать карциному жёлчного пузыря в 60—70% случаев .

    К моменту, когда опухоль выявляется при УЗИ и КТ, весьма вероятно наличие метастазов, и шан­сы на её полное удаление невелики. Распростра­нённость заболевания и его стадию можно оце­нить с помощью магнитно-резонансной томогра­фии (МРТ) .

    Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) у больного с желтухой по­зволяет установить сдавление жёлчных протоков.При ангиографии выявляют смещение печёночных и портальных сосудов опухолью.

    Точный диагноз до операции удаётся установить только в 50% случаев .

Прогноз

     Прогноз неблагоприятен, поскольку в большин­стве случаев к моменту установления диагноза опухоль оказывается неоперабельной. У 50% боль­ных к этому времени уже имеются отдалённые метастазы . Вероятность длительного выжива­ния существует лишь в тех случаях, когда опухоль обнаруживается случайно при холецистэктомии по поводу жёлчных камней (карцинома in situ).

    Выживаемость после установления диагноза в среднем составляет 3 мес, а к концу первого года в живых остаются 14% больных . При папилляр­ных и высокодифференцированных аденокарци­номах выживаемость выше, чем при тубулярных и недифференцированных .Результаты радикаль­ных вмешательств, в том числе резекции печени и радикальной лимфаденэктомии, противоречивы ; в некоторых исследованиях выживаемость уве­личивалась, а в других — нет.

 Лечение

     Всем больным с камнями жёлчных путей для предотвращения карциномы жёлчного пузыря ре­комендуют производить холецистэктомию. Такая тактика по поводу столь распространённого забо­левания представляется слишком радикальной, её следствием будет большое количество неоправдан­ных холецистэктомий.

    Диагноз карциномы жёлчного пузыря не должен служить препятствием для лапаротомии, хотя ре­зультаты хирургического лечения разочаровывают. Сделаны попытки радикальной операции с резек­цией печени, но результаты оказались неудовлет­ворительными . Не отмечено увеличения вы­живаемости и после лучевой терапии .

    Эндоскопическое или чрескожное стентирование жёлчных протоков позволяет устранить их об­струкцию.

 Другие опухоли

    В жёлчном пузыре изредка могут развиваться лейомиосаркома, рабдомиосаркома , овсянокле­точная карцинома  и карциноидные опухоли.

 Доброкачественные опухоли внепеченочных жёлчных протоков

     Эти чрезвычайно редко встречающиеся опухоли обычно остаются нераспознанными до тех пор, пока не появляются признаки билиарной обструкции и холангита. Их редко диагностируют до операции.

Установление диагноза имеет большое значение, поскольку при резекции наступает излечение.

Папиллома — полипоидная опухоль, выступа­ющая в просвет общего жёлчного протока. Это мелкая мягкая васкуляризированная опухоль, ко­торая может быть на широком основании или на ножке. Папилломы могут быть как одиночными, так и множественными; они могут содержать кис­ты. Возможно злокачественное перерождение . При холангиографии обнаруживают объёмное об­разование с гладкими контурами, выступающее в просвет жёлчного протока. Секреция слизи опу­холью может приводить к развитию обструктив­ного холангита.

Аденомиома может развиваться в любом отделе жёлчных путей. Это плотная, чётко отграниченная опухоль размером до 15 см. Метод лечения— ис­сечение опухоли .

Фиброма — мелкая плотная опухоль, вызываю­щая обструкцию жёлчного протока.

Зернистоклеточная опухоль происходит из ме­зенхимы. Она развивается у молодых женщин, обычно негроидной расы, и приводит к развитию холестаза. Её следует дифференцировать с холангиокарциномой и локализованным склеро­зирующим холангитом. Все эти опухоли излечимы и подлежат иссечению.

 Карцинома жёлчных протоков (холангиокарцинома)

     Карцинома жёлчных протоков диагностируется всё чаще. Отчасти это можно объяснить внедре­нием современных диагностических методов, вклю­чая новые методы визуализации и холангиографию. Они позволяют более точно установить локализа­цию и распространённость опухолевого процесса.

    Карцинома может развиваться на любом уровне билиарного дерева, от мелких внутрипеченочных протоков до общего жёлчного протока (рис.34-1). Клинические проявления и методы лечения за­висят от места развития опухоли. Хирургическое лечение малоэффективно, в основном вследствие малой доступности опухоли; тем не менее появ­ляется всё больше данных о необходимости оцен­ки резектабельности опухоли у всех больных, по­скольку операция, хотя и не обеспечивает изле­чения, улучшает качество жизни больных. При неоперабельной опухоли аргументом в пользу рентгенохирургических и эндоскопических вме­шательств служит устранение желтухи и зуда у умирающих больных.

 Рис. 34-1. Локализация холангиокарциномы. В большин­стве случаев она развивается в верхней трети внепеченоч­ных жёлчных протоков 

 Сопутствующие заболевания

    Холангиокарцинома ассоциируется с язвенным ко­литом в сочетании со склерозирующим холангитом или без него. В большинстве случаев холангиокарцинома развивается на фоне первично­го склерозирующего холангита (ПСХ), сопровожда­ющегося язвенным колитом. У больных, у которых ПСХ сочетается с язвенным колитом и колоректаль­ной опухолью, риск развития холангиокарциномы выше, чем у больных без опухоли кишечника .

    Из 70 больных с ПСХ, наблюдавшихся в тече­ние в среднем 30 мес, 15 умерли от пелёночной недостаточности. Из 12 больных у 5 (40%) при аутопсии выявлена холангиокарцинома — 7% всех наблюдавшихся больных .

    При врождённых кистозных заболеваниях риск развития холангиокарциномы повышен у всех чле­нов семьи больного (см. главу 30). К врожденным кистозным заболеваниям относят врождённый фиброз печени, кистозные расширения в внутрнпечёночных протоков (синдром Кароли), кисту холедоха, поликистоз печени и микрогамартому (комплексы фон Мейенберга). Риск развития холангиокарциномы повышен также при билиар­ном циррозе вследствие атрезии жёлчных протоков.

    Инвазия печени трематодами у людей восточ­ного происхождения может осложняться внутри-печёночной (холангиоцеллюлярной) холангиокар­циномой. На Дальнем Востоке (Китай, Гонконг, Корея, Япония), где наиболее распространён Clonorchis sinensis, холангиокарцинома составляет20% всех первичных опухолей печени. Эти опухоли раз­виваются при значительной инвазии паразита­ми жёлчных протоков вблизи от ворот печени.

    Инвазия Opistorchis viverrini имеет наибольшее значение в Таиланде, Лаосе и западной части Ма­лайзии . Эти паразиты вырабатывают канце­рогены и свободные радикалы, вызывающие из­менения ДНК и мутации, а также стимулируют пролиферацию эпителия внутрипеченочных жёлч­ных протоков .

    Риск развития карциномы внепеченочных жёл­чных протоков через 10 лет и более после холеци­стэктомии значительно снижается, что свидетель­ствует о возможной связи опухоли с жёлчными кам­нями .

    Развитие злокачественных опухолей жёлчных путей не имеет непосредственной связи с цирро­зом, за исключением билиарного циррозе.

 Морфологические изменения

    Опухоль часто развивается в месте слияния пу­зырного и общего печёночного протоков или пра­вого и левого печёночных протоков в воротах печени (см. рис. 34-1) и прорастает в печень. Она вызывает полную обструкцию внепеченочных жёлч­ных протоков, сопровождающуюся расширением внутрипеченочных протоков и увеличением пече­ни. Жёлчный пузырь спадается, давление в нём снижается. Если опухоль поражает только один пе­чёночный проток, билиарная обструкция непол­ная и желтуха не развивается. Доля печени, дре­нируемая этим протоком, подвергается атрофии; другая доля гипертрофируется.

    Опухоль общего жёлчного протока представляет собой плотный узел или бляшку; она приводит к кольцевидной стриктуре, которая может изъязв­ляться. Опухоль распространяется по ходу жёлч­ного протока и через его стенку.

    Местные и отдалённые метастазы даже при аутоп­сии выявляются только приблизительно в половине случаев. Их выявляют на брюшине, в лимфатичес­ких узлах брюшной полости, в диафрагме, печени или жёлчном пузыре. Инвазия в кровеносные сосу­ды встречается редко; распространение за пределы брюшной полости этой опухоли не свойственно.

    Гистологически опухоль обычно представляет собой муцинпродуцирующую аденокарциному, состоящую из кубического или цилиндрического эпителия (рис. 34-2). Возможно распространение опухоли вдоль нервных стволов. Опухоли в облас­ти ворот сопровождаются склерозированием, име­ют хорошо развитую фиброзную строму. Дисталь­нее расположенные опухоли бывают узловыми или папиллярными.

 Рис. 34-2. Карцинома жёлчного протока. Видна папиллярная фиброзная строма. Окраска гематоксилином и эозином. 

Изменения на молекулярном уровне

     При холангиокарциноме обнаружены точечные мутации в 12-м кодоне онкогена K-ras . При этой опухоли, особенно при её расположении в средней и нижней третях жёлчных путей, экспрес­сируется протеин р53. При холангиокарциноме ворот печени выявляется анеуплоидия (наруше­ние нормального числа хромосом) |, сочетаю­щаяся с инвазией в нервные стволы и низкой выживаемостью.

    Клетки холангиокарциномы содержат РНК ре­цепторов соматостатина, а в клеточных линиях имеются специфические рецепторы. Аналоги со­матостатина подавляют рост клеток. Холангиокар­циному удаётся выявить при радионуклидном ска­нировании с меченым аналогом соматостатина .

 Клинические проявления

     Опухоль чаще развивается у пожилых людей в возрасте около 60 лет, несколько чаще у мужчин.

    Обычно первым проявлением заболевания бы­вает желтуха, вслед за этим появляется зуд — это отличает опухоль от первичного билиарного цир­роза (ПБЦ). При поражении только одного главного печёночного протока желтуха может разви­ваться на более поздних этапах. Уровень билиру­бина в сыворотке всегда повышается, но почти у 50% больных желтуха периодически исчезает .

    Боли обычно умеренные, локализуются в эпига­стральной области и отмечаются приблизительно в трети случаев. Наблюдается стеаторея. Значтельно выражены слабость и уменьшение массы тела.

    Заболевание может сочетаться с хроническим язвенным колитом, часто развивается на фоне дли­тельного холестаза, обусловленного склерозирую­щим холангитом.

    Данные осмотра. Желтуха интенсивная. Лихорад­ка обычно развивается в терминальной стадии. Холангит, если не выполнялись операции, эндос­копические или чрескожные вмешательства на жёлчных путях, встречается редко.

    Печень крупная, край её гладкий, выступает из-под рёберной дуги на 5—12 см. Селезёнка не паль­пируется. Асцит встречается редко.

 Лабораторное обследование

    Биохимические показатели сыворотки свидетель­ствуют о холестатической желтухе. Уровень били­рубина, активность ЩФ и ГГТП могут быть очень высокими. Их колебания могут отражать непол­ную обструкцию или исходное вовлечение только одного печёночного протока.

Антимитохондриальные антитела в сыворотке не выявляются, уровень a-ФП не повышен.

Кал обесцвечен, жирный, часто содержит скры­тую кровь. Глюкозурии нет.

Анемия более выражена, чем при карциноме ам­пулы, однако не вследствие кровопотери; причи­ны этого неясны. Уровень лейкоцитов находится на верхней границе нормы, повышен процент по­лиморфноядерных лейкоцитов.

При биопсии печени выявляют признаки обструк­ции крупных жёлчных протоков. Опухолевую ткань получить не удаётся. Злокачественность процесса очень трудно подтвердить гистологически.

Важно провести цитологическое исследование тка­ней в области стриктуры жёлчного протока. Луч­ше всего выполнить щёточную биопсию при эн­доскопических или чрескожных вмешательствах либо пункционную биопсию под ультразвуковым или рентгенологическим контролем. Опухолевые клетки выявляются в 60—7096 случаев. Исследование жёлчи, аспирированной непосред­ственно при холангиографии, имеет гораздо мень­шее значение.

В некоторых случаях при холангиокарциноме повышается уровень онкомаркёра СА19/9, но есть сообщения о высоких уровнях этого маркёра так­же и при доброкачественных заболеваниях, что уменьшает его значимость для скрининговых ис­следований. Более точным может быть одновре­менное определение СА19/9 и карциноэмбриональ­ного антигена.

Сканирование

     Особенно большое значение имеет УЗИ, позво­ляющее выявлять расширение внутрипеченочных протоков. Опухоль удаётся выявить в 40%случаев. УЗИ (в реальном масштабе времени, в сочетании с допплеровским исследованием) точно выявляет поражение опухолью воротной вены, как окклю­зию, так и инфильтрацию стенки, но менее при­годно для выявления поражения печёночной ар­терии . Эндоскопическое внутрипротоковое УЗИ пока остаётся экспериментальным методом, с его помощью можно получить важную инфор­мацию о распространении опухоли внутри и вок­руг жёлчного протока.

    При КТ выявляется дилатация внутрипеченоч­ных жёлчных протоков, но опухоль, плотность которой не отличается от плотности печени, визу­ализировать сложнее. КТ позволяет выявить доле­вую атрофию и взаимное расположение хвостатой доли и опухоли в области ворот печени. Совре­менный метод спиральной КТ с компьютерной реконструкцией позволяет точно определить ана­томические соотношения сосудов и жёлчных про­токов в воротах печени.

    МРТ позволяет выявлять более крупные внут­рипеченочные (холангиоцеллюлярные) карцино­мы, но при внепеченочном расположении опухо­ли МРТ по сравнению с УЗИ и КТ не имеет до­полнительных преимуществ. В некоторых центрах выполняют магнитно-резонансную холангиогра­фию с реконструкцией жёлчных (и панкреатичес­ких) протоков которая может быть очень ценным диагностическим методом.

Холангиография

Эндоскопическая или чрескожная холангиогра­фия либо их сочетание имеют большое значение в диагностике; их следует выполнять у всех больных с клиническими признаками холестаза и призна­ками расширения внутрипеченочных жёлчных про­токов, выявленными при УЗИ или КТ.

Опухоль можно выявить с помощью цитологи­ческого исследования или транспапиллярной щипцовой биопсии во время ЭРХПГ.

При эндоскопической ретроградной холангиогра­фии выявляют нормальные общий жёлчный про­ток и жёлчный пузырь, а также обструкцию в об­ласти ворот печени (рис. 34-3).

рис. 34-3  рис. 34-4

Чрескожная холангиография. Обструкция выгля­дит в виде резкого обрыва протока или в виде соска (рис. 34-4). Внутрипеченочные жёлчные протоки расширены во всех случаях. Если обструк­ция развивается только в правом или левом печё­ночном протоке, для точной её локализации мо­жет потребоваться пункция обоих протоков.

 Ангиография

     С помощью дигитальной субтракционной ангио­графии можно визуализировать печёночную арте­рию и воротную вену, а также их внутрипеченоч­ные ветви. Этот метод по-прежнему имеет большое значение для дооперационной оценки резектабель­ности опухоли.

 Диагностика

     При нарастании холестатической желтухи наи­более вероятен клинический диагноз карциномы периампулярной области. Кроме того, возможны лекарственная желтуха, ПСХ и ПБЦ.  Хотя такое течение для холангио­карциномы нехарактерно, при планомерном диа­гностическом поиске её следует исключать Данные анамнеза и объективного об­следования обычно мало помогают в диагностике.

    Первым этапом обследования при холестазе яв­ляется УЗИ. При холангиокарциноме выявляют расширение внутрипеченочных жёлчных протоков. Общий жёлчный проток может быть неизменён­ным, изменения могут быть сомнительными, либо возможно расширение протока ниже внепеченоч­но расположенной опухоли. Для установления уровня и параметров стриктуры выполняют чрес­кожную или эндоскопическую холангиографию, цитологическое исследование и биопсию.

    Иногда больных с холестазом направляют на операцию, не выполняя холангиографии, посколь­ку причина обструкции — карцинома поджелудоч­ной железы или камни — определяется другими методами визуализации. Если общий жёлчный проток не изменён, при пальпации области ворот печени патологии не выявляется и холангиограм­ма (без заполнения внутрипеченочных жёлчных протоков) не изменена, диагноз вызывает сомне­ния. Объёмное образование в области ворот пече­ни расположено слишком высоко и имеет слиш­ком малые размеры, чтобы быть обнаруженным. Следует с должным вниманием отнестись к таким признакам, как увеличенная зелёная печень и спав­шийся жёлчный пузырь.

    Если у больного с холестазом расширение жёлч­ных протоков при УЗИ не выявлено, следует рас­смотреть другие возможные причины холестаза , в том числе лекарственную желтуху (анамнез) и ПБЦ (антимитохондриальные антите­ла). Полезно гистологическое исследование ткани печени. Если предполагается ПСХ, основным ме­тодом диагностики является холангиография. У всех больных с холестазом без расширения жёлч­ных протоков, у которых диагноз неясен, следует проводить ЭРХПГ.

    Сканирование и холангиография позволяют диа­гностировать стриктуру жёлчных протоков, обус­ловленную холангиокарциномой. При поражении области ворот печени дифференциальный диагноз проводят между метастазом в лимфатический узел, карциномой пузырного протока и карциномой поджелудочной железы в периампулярной облас­ти с учётом анамнеза и результатов других мето­дов визуализации.

Прогноз

    Прогноз определяется локализацией опухоли. При дистальном расположении опухоли чаще резекта­бельны, чем при локализации в воротах печени.

Прогноз при более дифференцированных опухолях лучше, чем при недифференцированных. Наиболее благоприятен прогноз при полипоидном раке.

    Выживаемость в течение 1 года без резекции составляет 50%, в течение 2 лет — 20%, 3 лет — 10%. Из этих данных видно, что некоторые опухоли растут медленно и метастазируют на позд­них стадиях. Желтуху можно устранить хирурги­чески либо с помощью эндоскопического или чрес­кожного стентирования. Угроза для жизни обус­ловлена не столько степенью злокачественности опухоли, сколько её локализацией, которая может сделать опухоль нерезектабельной. После иссече­ния опухоли средняя продолжительность жизни больных увеличивается, что делает необходимым тщательное обследование для проведения хирур­гического вмешательства.

Определение стадии опухоли

     Если состояние больного позволяет произвести операцию, следует оценить резектабельность и раз­меры опухоли. Необходимо выявлять метастазы, которые обычно бывают поздними.

Поражения нижних и средних отделов общего жёлчного протока обычно поддаются резекции, хотя для исключения инвазии в сосуды необходи­мо выполнить ангиографию и венографию.

    Чаще встречающаяся холангиокарцинома ворот печени создаёт больше проблем.

Если при холангиографии отмечается поражение печё­ночных протоков второго порядка обеих долей печени (рис. 34-5, тип IV) или при ангиографии выявляется распространение опухоли вокруг ос­новного ствола воротной вены или печёночной артерии, то опухоль нерезектабельна. В этих слу­чаях показано паллиативное вмешательство.

Если опухоль ограничена областью бифуркации жёлчного протока, поражает только одну долю печени или сдавливает ветвь воротной вены или печёночной артерии на этой же стороне, резекция возможна. Предоперационные визуализационные исследования необходимы для того, чтобы в уяс­нить, сохранит ли печень после резекции жизне­способность . Остающийся сегмент печени должен иметь достаточно крупный проток, кото­рый можно анастомозировать с кишкой, интактную ветвь воротной вены и печёночной артерии. Во время операции проводят дополнительное УЗИ и обследование для исключения поражения лим­фатических.узлов.

sites.google.com

Опухоли желчного пузыря

Стоит отметить, что опухоли данного органа, носящие доброкачественный характер крайне редки. Современное оборудование позволяет врачам все чаще обнаруживать на более ранних стадиях опухоли подобного рода. Это говорит о том, что их ранее выявление дает большие шансы на выздоровление.

Опухоли такого рода разделяются на несколько видов:

  • папиллома;
  • фиброма;
  • аденомиома;
  • липома;
  • миксома;
  • миома;
  • карциноид, и др.

Что же называется опухолями протоков желчи в организме, а также жёлчного пузыря? 

Опираясь на статистические данные, можно смело сказать, что из общего количества онкологических образований, раковые опухоли протоков желчного пузыря составляют не более 5%, а именно 4,3%. Всего один процент пациентов мужского пола диагностируется с онкологическими опухолями, а в дальнейшем подвергаются оперативному вмешательству на путях выведения жёлчи и на жёлчном пузыре. Женская статистика менее приятна, ведь здесь показатели возрастают ровно в три раза, что подтверждает факт о том, что женщины более подвержены раку жёлчного пузыря, нежели мужчины. Специалисты всего мира ежегодно стараются свести эти цифры к нулю. Особенных результатов в этой области добились израильские врачи. Благодаря постоянно повышающемуся уровню квалификации, ультрасовременному оборудованию, новейшим методам диагностики и лечения, а также индивидуальному подходу к каждому случаю, специалисты Израиля достигли всемирного уважения и авторитетности в лечении подобных заболеваний. Успешное сочетание практических и теоретических навыков помогает тысячам больных навсегда забыть о своих недугах и жить полноценной жизнью.

На сегодняшний день, несмотря на все современные достижения технологического, научного, медицинского и прочих прогрессов, этиология данного вида заболевания неизвестна. Желчнокаменная болезнь обнаруживается почти у 90% всех больных раком людей. Аденокарциномы составляют почти 82% всех имеющихся в жёлчном пузыре среднестатистического пациента с подобной проблемой карцином. Местная инвазивность роста в печёночные ткани очень характерна для такого рода опухолей. Метастазы этих опухолей лимфогенным путём проникают в печёночные, поджелудочные и дуоденальные лимфоузлы.

Вид клинической картины следующий: поступают жалобы от пациентов на боли, которые локализируются в правой верхней части живота, а также на частую рвоту и тошноту. В редких случаях удаётся установить диагноз до непосредственного оперативного вмешательства.

Перечислим некоторые аспекты, касающиеся данного типа заболевания:

  1. Больные язвенным колитом, отличающимся характерным неспецифическим течением, либо те больные, которые длительно контактируют с производными толуола или бензола, особенно подвержены риск развития опухолей подобного типа. Холангиокарциномы в азиатских странах имеют очень высокую частоту распространения и связано это с тем, что жёлчная система подвергается паразитарной инвазии. Особенную опасность представляют трематоды, относящиеся к роду Clonorchis.
  2. Данный вид заболевания имеет патологическую анатомию. К примеру, т.н. холангиокарцинома, которая богата разновидностями, по типу скиррозных или папиллярных опухолей, обладает выраженным фиброзом, что делает её диагностирование очень трудным.
  3. Макроскопическое лабораторное исследование показывает, что холангиокарцинома имеет вид опухолевидного образования, которое вовлекает в процесс своего роста некоторые части протоков жёлчи. В медицинской практике нередки случаи, когда сложно выявить отличие холангиокарциномы от холангита склерозирующего.
  4. Места локализации таковы, что опухоль находится в:
  • дистальных отделах сплошного протока желчи (около трети всех известных случаев);
  • общих пузырных или печёночных протоках (составляет также около трети всех известных случаев);
  • правом или левом печёночном протоке (оставшаяся часть общих случаев).

Если опухоль локализуется в том месте, где сходятся правый и левый жёлчный проток, то такое новообразование называется «опухолью Клацкина».

Данный вид опухоли может распространять свои метастазы в:

  • региональных лимфатических узлах (около 17% от всех случаев);
  • печени (около 9% от всех известных случаев);
  • также опухоль может естественно прорастать в печень (такие случаи составляют 14% от известных практике).

Опухоли желчного пузыря симптомы у пациентов приводятся довольно обширные. Перечислим:

  • желтуха, явно выраженного типа;
  • наличие кожного зуда;
  • отсутствующий аппетит;
  • существенная потеря общей массы тела за достаточно небольшой промежуток времени;
  • наличие постоянных ноющих болей, локализирующихся и распространяющихся на верхний правый квадрант живота пациента.

Возникновение злокачественных опухолей сплошного жёлчного протока, в большинстве случаев (а это, исходя из статистических данных от 17 до 67 % случаев), связано с имеющимся на фоне склерозирующим холангитом или же наличием инфекции протоков жёлчи хронического паразитарного типа, а также в случае присутствия в организме желчнокаменного заболевания.

Высоким уровнем диагностирования данных заболеваний отличается израильская медицина. Врачи-специалисты, с целью постановления точного диагноза, используют метод, называемый чрескожной чреспечёночной холангиографией или же метод, известный как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Как первый, так и второй метод исследования позволяют осуществить биопсию наиболее сомнительных отделов ткани с целью исследовать их досконально на клеточном уровне.

Каково же лечение опухолей жёлчного пузыря и внепеченочных желчных протоков?

Наибольшие шансы на выздоровление имеют те пациенты, которые обнаружили опухоль жёлчного пузыря совершенно случайно, то есть при проведении холецистэктомии по совершенно другим причинам. Если после микроскопического исследования диагноз будет подтверждён, то с целью улучшения качества и результативности последующего оперативного вмешательства, врач считает обязательным выполнение пациентом  холецистэктомиюи, краевой резекции печени, а также регионарной лимфаденэктомии. Однако, несмотря на большую разновидности методов диагностики, прогноз для больных раком жёлчного пузыря неутешительный – выживаемость составляет всего 5 лет, а это менее 10% от общего количества случаев.

Опухоль желчного пузыря лечение заболевания производится с помощью оперативного хирургического вмешательства.  Несмотря на неутешительные данные статистики (к моменту постановки диагноза могут быть прооперированы всего десять процентов пациентов), лечение подобным методом всё же эффективно.

С целью излечения пациента от опухолей могут быть применены следующие виды вмешательств:

  1. Панкреатодуоденальная резекция (также носит название «операция Уиппла») – проведя удаление желчного пузыря опухоли, пациент, в среднем, может прожить до 23 месяцев;
  2. Туннелизирование опухоли (в том случае, если удалить её нельзя);
  3. Постановка дренажа при помощи U-образной трубки (проводится в том случае, если больной подвергается лапаротомии) – установка такого дренажа увеличивает срок средней продолжительности жизни от шести до девятнадцати месяцев.

Распространение опухолевых метастаз на жёлчный проток осуществляется медленно, а следовательно не является основной причиной летального исхода.

Причинами смерти могут быть:

  • сепсис;
  • наличие общего истощения организма или понижение его реактивности;
  • абсцессы, образованные вследствие развития внутри почечной инфекции и др.

docteam.ru

Рак желчных путей, симптомы, лечение, признаки, причины

Рак желчных путей наблюдается редко и представляет большие трудности для диагноза.

.

Здесь возможны три локализации:

  1. рак желчного пузыря,
  2. рак желчных протоков и
  3. рак фатерова соска.

Симптоматология последней формы очень близка к семиотике рака головки поджелудочной железы (механическая желтуха и растянутый желчный пузырь).

Рак желчного пузыря

Рак желчного пузыря (carcinoma vesicae felleae) встречается не часто. Он развивается главным образом у пожилых женщин, страдающих желчнокаменной болезнью, вызывая усиление похудения и диспептических расстройств. Иногда удается прощупать твердую бугристую опухоль, соответствующую желчному пузырю, но это бывает далеко не всегда. В большинстве случаев рак желчного пузыря обнаруживается только на аутопсии; нередко он осложняется вторичным метастатическим раком печени, который диагностируется легче. Раковая опухоль желчного пузыря может прорастать по лимфатическим путям общего желчного протока, причем ее трудно отличить от первичного рака последнего. Наличие камня в желчном пузыре, иногда замурованного в раковой опухоли, может подтверждать в таком случае первичную локализацию опухоли в пузыре. Поэтому в каждом затяжном случае желчнокаменной болезни следует думать и о возможности ракового перерождения и, в частности, расширять показания к оперативному удалению пораженного желчного пузыря. Смерть наступает вследствие прогрессирующей кахексии, распространения опухоли или прободения желчного пузыря с последующим перитонитом.

Эпидемиология рака желчного пузыря

Рак желчного пузыря встречается очень редко, однако это самая частая опухоль ЖКТ у индейцев на юго-западе США и у живущих в США мексиканцев. Риск выше у женщин и пожилых. Если рак выявляют рано или случайно обнаруживают при плановой холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни, прогноз достаточно благоприятный. При холецистэктомии рак желчного пузыря обнаруживают в 1—3% случаев.

Факторы риска включают в себя желчнокаменную болезнь, хронический холецистит, обызвествление стенок желчного пузыря. Аденоматозные полипы желчного пузыря могут подвергаться злокачественному перерождению, но при размере полипа менее 1 см это наблюдается редко. Среди других факторов риска — врожденные кисты желчных протоков, аномальное впадение панкреатического протока в общий желчный проток, хроническая сальмонеллезная инфекция желчного пузыря.

При желчнокаменной болезни рак чаше возникает на фоне крупных камней (> 2,5 см) и при длительном течении заболевания.

Симптомы и признаки рака желчного пузыря

Характерны симптомы желчнокаменной болезни (боль в правом подреберье, недомогание, плохой аппетит, снижение веса, тошнота, рвота, желтуха). К сожалению, на момент обнаружения опухоль обычно уже поражает лимфоузлы и прорастает соседние органы, бывают даже отдаленные метастазы. Пятилетняя выживаемость в таких случаях составляет менее 5%.

Диагноз обычно ставят по результатам УЗИ, КТ, МРТ живота и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии. Определение опухолевых маркеров не информативно.

Лечение и прогноз рака желчного пузыря

Прогноз зависит от стадии опухоли. При опухолях Т1 достаточно простой холецистэктомии, на более поздних стадиях прибегают к расширенным операциям, с резекцией печени. Адъювантная лучевая терапия и химиотерапия могут снизить риск рецидива.

Рак желчных протоков

Рак желчных протоков (carcinoma ductus choledochi, ductus hepatici) представляет собой небольшую опухоль, рано вызывающую закупорку желчных путей и дающую признаки механической желтухи с обесцвечиванием испражнений, увеличением печени. При раке общего желчного протока, наряду с желтухой, имеется и растяжение желчью желчного пузыря, т. е. налицо так называемый положительный признак Курвуазье, как и при раке головки поджелудочной железы. Желтуха может временно уменьшаться за счет, повидимому, распада опухоли. Последнее обстоятельство не свойственно раку головки поджелудочной железы, при котором желтуха, сделавшись вследствие сдавления полной, остается без изменений. Больные погибают от холемии и прогрессирующего истощения. Случаи успешного удаления раковой опухоли желчных протоков, как и желчного пузыря, без возврата болезни в дальнейшем единичны.

Эпидемиология. Выделяют рак внутрипеченочных и внепеченочных протоков. Эти опухоли встречаются реже, чем печеночноклеточный рак, и обычно в более пожилом возрасте.

Симптомы и признаки рака желчных протоков

Симптомы зависят от того, какие протоки поражены.

  • Рак крупных протоков часто проявляется механической желтухой и может сочетаться с хроническим холангитом (например, первичным склерозирующим холангитом).
  • Рак мелких протоков редко возникает на фоне первичного склерозирующего холангита или цирроза печени. Типичны похудание И боль в животе.
  • При циррозе печени встречается сочетание печеночноклеточного рака и холангиокарциномы.

Диагностика рака желчных протоков

Биохимические нарушения включают повышение уровня билирубина, активности ЩФ, 5'-нуклеотидаз и гамма-ГТ. Опухоли крупных желчных протоков диагностировать труднее, чем опухоли мелких протоков. Проводят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, а также прямую холангиоскопию с биопсией и щеточным соскобом для цитологического и гистологического исследования.

При опухолях мелких протоков возможна пункционная биопсия под контролем КТ или МРТ.

Лечение рака желчных протоков

Небольшие опухоли могут быть удалены хирургически, однако из-за высокого риска рецидива прогноз неблагоприятный. Трансплантация печени также не оправдана из-за высокого риска рецидива опухоли после трансплантации. Симптоматический эффект могут дать лучевая терапия и химиотерапия, а также стентирование пораженных желчных протоков.

www.sweli.ru


Смотрите также