Популярные статьи

Боль в левом боку под ребрами

Человеческий организм – разумный и достаточно сбалансированный механизм.


Мононуклеоз у детей

Среди всех известных науке инфекционных заболеваний, инфекционному мононуклеозу отводится особое место...


Грудная жаба

О заболевании, которое официальная медицина называет «стенокардией», миру известно уже достаточно давно.


Свинка

Свинкой (научное название – эпидемический паротит) называют инфекционное заболевание...


Печеночная колика

Печеночная колика является типичным проявлением желчнокаменной болезни.


Отек головного мозга

Отек головного мозга – это последствия чрезмерных нагрузок организма.


ОРВИ у детей

В мире не существует людей, которые ни разу не болели ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания)...


Как вывести соли из суставов

Здоровый организм человека способен усвоить столько солей, получаемых с водой и едой...


Бурсит коленного сустава

Бурсит коленного сустава является широко распространённым заболеванием среди спортсменов...

Литотрипсия желчного пузыря


Билиарная литотрипсия

Для повышения эффективности эн­доскопического метода лечения холедохолитиаза и предотвращения хирурги­ческой операции после ЭПСТ разра­ботаны различные методики контакт­ной билиарной литотрипсии — механическая, электрогидравлическая, лазерная.

Неудачи операции ЭПСТ при холедохолитиазе составляют 8-15%. Они выражаются в том, что камни не отходят спонтанно и их нельзя извлечь с помощью различных эндоскопичес­ких инструментов ввиду несоответ­ствия диаметров камня и терминально­го отдела холедоха.

Контактная литотрипсия может производиться антеградно чреспеченочным доступом, ретроградно через рассе­ченный Фатеров сосок, через пузырный и общий желчный протоки во время эндос­копических и хирургических операций.

Механическая билиарная литотрипсия (МЛТ)

Показания и противопоказания.

Показаниями служат: оди­ночные камни размером более 10 мм; камни до 10 мм при узком терминальном отделе холедоха, мно­жественные камни, заполняющие про­свет холедоха и плотно приле­гающие друг к другу; холедохолитиаз в сочетании с острым гнойным холангитом и механической желтухой, лигатурные камни, сохранение сфинктерного аппарата БСД при холедохолитиазе у молодых пациентов.

При сочетании холедохолитиаза с холангитом и механической желтухой показания к механическому дроблению камней желчного пузыря особенно актуальны у лиц пожилого возраста, так как в этих клинических ситуациях расширяется объем хирургических операций и воз­растает число осложнений и летальных исходов.

Противопоказания: плотные не­подвижные камни, особенно то, которые ослож­нены желтухой и холангитом, камни внутрипеченочных протоков; значительное расширение внепеченочных желчных протоков, общее тяжелое состояние больных, исключающее дли­тельное проведение операций

В этих ситуациях проблематичны успех технического выполнения литот­рипсии и назобилиарного дренирова­ния, имеется опасность перфорации стенки протоков, развитие внутрипече­ночных гнойников и печеночной недо­статочности и очевидна целесообраз­ность создания билиодигестивного анастомоза из-за выраженной дилятации протоков.

Подготовка, премедикация, анес­тезия

Длительность механического дробления камней до 1,5-2 часов и необходи­мость порой неоднократного введения эндоскопа и инструментов требует бо­лее пролонгированной премедикации и обезболивания, чем другие виды чреспапиллярных операций

Оборудование для механической билиарной литотрипсии. Дробление камней желчного пузыря производит­ся специальным устройством-литотриптором, который по сути является усиленной корзиной Дормиа. Он включает корзину для захвата камня, мягкую пластиковую и жесткую метал­лическую спиральную оболочку, в ко­торой располагается корзина при зах­ватывании камня и которая служит для передачи силы дробления на ка­мень, и рукоятку, которая развивает усилие дробления.

Механические литотрипторы вы­пускаются фирмами «Olympus», Япо­ния; «Gip», Германия; и “Wilson-Cook” (США). Литотрипторы первых двух фирм аналогичны по кон­струкции. В зависимости от размеров камней можно использовать корзины диаметром 15-30 мм, длиной 40-60 мм и разным количеством (4, 6, 8) полифиламентных тросиков. Тросики спая­ны с тракционной струной диаметром 1,7 мм, конец которой фиксируется на рукоятке, или же скручены в трос. Корзи­ны используются, как правило, одно­кратно, так как после литотрипсии они сильно деформируются.

Усилие дробления в рукоятке фир­мы «Olympus» создается по принципу зубчатой передачи, а в рукоятке фир­мы «Gip» — закручивания гайки.

Металлическая спиральная обо­лочка литотриптора фирмы «Wilson- Cook» отличается от других большим (4,7 мм) диаметром и меньшей (80 см) длиной, характеризуется большой жес­ткостью и эффективна при плотных камнях. Она вводится но струне корзи­ны и мягкой оболочке, которые обреза­ются после извлечения эндоскопа

Ручка устроена просто, сила разру­шения создается по принципу «лебед­ки». Смена мягкой оболочки на метал­лическую после захватывания камня в литотрипторах фирм «Olympus» и «Gip», производится без извлечения эн­доскопа: ручка отключается от корзи­ны, мягкая оболочка снимается с тро­сика корзины, вместо нее вводится до камня металлическая оболочка, к ней подключается ручка, вращением кото­рой в жесткую оболочку втягивается корзина, уменьшаясь в размерах.

Разрушение конкрементов с помощью обычной корзины Дормиа, предназначен­ной для проведения литоэкстракции, и эн­доскопа, в конец которого упирается захва­ченный и извлекаемый камень — опасная методика. Во-первых, ни тот, ни другой инструмент для этой цели не предназначен (корзина и тяги эндоско­па слабы, дистальный конец эндоскопа из пластика); во-вторых, имеется интерпози­ция тканей (папилла, кишка, стенка холедоха) между корзиной и эндоскопом; в- третьих, реальна угроза вклинения камня.

Техника механической литотрипсии желчных камней

Операция включает следующие этапы:

1 — проведение ЭРПХГ и ЭПСТ парци­альной у лиц молодого возраста и у па­циентов с явлениями дуоденостаза;

2 — введение корзины и захват в нее камня;

3 — замена мягкой оболочки на ме­таллическую;

4 — дробление камня и фрагментов;

5 — извлечение фрагментов;

6 — назобилиарное дренирование или эндопротезирование.

После проведения ЭРПХГ и определе­ния показаний к литотрипсии по каналу эн­доскопа в устье БСД и далее в протоки вво­дится корзина с мягкой оболочкой, конец ее устанавливается на уровне камня, ниже или выше его, и корзина раскрывается. Захва­тить камень в корзинку так, чтобы ее троси­ки равномерно его охватывали, — сложная задача. Она осуществляется комплексом технических приемов под постоянным кон­тролем флюороскопии. Необходимо найти наиболее удобную позицию корзины отно­сительно камня, перемещать ее по протокам и открывать и мягко закрывать, прибегать к вибрационным движениям литотриптора, вклинивая камень между тросиками корзи­ны, проводить коррекцию корзины изменением расположения угла выхода из него ли­тотриптора.

Для оценки результатов операции и разрушения других камней производится холангиография, и все начинается сначала Неудобство использования литотриптора «Wilson-Cook» состоит в необходимости из­влечения металлической оболочки, повтор­ных введений эндоскопа.

Литотрипсия может быть одномо­ментной и многократной, завершается в один или несколько этапов в зависи­мости от величины фрагментов разру­шенного камня, количества камней, длительности операции, состояния па­циентов и других факторов.

Если камень разрушился на мелкие фрагменты, можно промыть желчные протоки, сделать контрольную холан­гиографию и на этом завершить опера­цию. Однако идеальная литотрипсия удается нечасто, так как холедохолитиазу сопутствуют холангит и желтуха, имеется опасность травмирования стенок протока треугольными фрагментами и их вклине­ние в послеоперационном периоде В этих ситуациях и при неудачных операциях показано назобилиарное дренирование, которое обеспечивает декомпрессию и санацию внепеченочных желчных протоков, профилактику развития осложнений и прогрессиро­вание холангита, позволяет выполнять холангиографию и контролировать те­чение послеоперационного периода.

Результаты. Экспериментальные и клинические наблюдения позволяют высоко оценить значение операции механической литотрипсии. Результаты опе­рации определяются химическим со­ставом камней, их величиной, разру­шающей силой литотриптора и други­ми факторами.

Легко, с усилием литотриптора до 15-30 кг, разрушаются пигментные и холестериновые камни, труднее, с уси­лием до 125 кг – кальцинированные.

Литотрипсия позволяет расши­рить возможность эндоскопического метода лечения холедохолитиаза, вы­полнять парциальную ЭПСТ, сохраняя сфинктерный аппарат БСД и даже у 10-15% пациентов прибегать только к баллонной дилятации папиллы.

Размеры камней, подвергавших­ся разрушению, колеблются в доволь­но широких пределах от 6-12 мм до 15- 40 мм, причем одиночные и множе­ственные камни встречаются с почти одинаковой частотой Эффективность литотрипсии при камнях до 20 мм в ди­аметре достигает 85-100%, а диаметром более 20 мм — 55-80%. При использова­нии литотриптора с разрушающей си­лой до 125 кг эффективность операции превышает 85% при камнях диаметром более 25 мм.

У 54-85% пациентов операция механической литотрипсии производится в один этап, у ос­тальных — в 2-3 и более этапов, и каж­дый этап завершается назобилиарным дренированием.

У большинства (70-80%) пациен­тов фрагменты разрушенных камней удаляются литотриптором, мягкой корзиной Дормиа и баллонным катете­ром, у меньшей части больных фраг­менты не извлекаются.

Неудачи, ошибки и осложнения механической литотрипсии желчных камней.

Неудачи и осложнения многообразны, их частота достигает 3-11%. К ним можно отнести:

  • невозможность введения литотриптора в гепатикохоледох через рас­сеченную папиллу (это касается литотрипторов первых моделей с жесткой оболочкой),
  • литотриптор часто проводится в панкреатический и пузырный протоки, что удлиняет операцию и приводит к возникновению осложнений;
  • корзинку литотриптора не удает­ся провести за камень и захва­тить его, корзина со­скальзывает с камня,
  • камень не разрушается в свя­зи с его высокой плотностью и не­достаточной разрушающей силой литотриптора.

Осложнения, возникающие при дроблении желчных камней, необходимо дифференцировать на связанные с ЭРПХГ и ЭПСТ и обуслов­ленные непосредственно литотрипсией. Класси­фицировать последние непросто, но мож­но выделить осложнения, связанные с тех­никой операции (кровотечения и перфо­рации при повреждении протоков), по­ломкой литотриптора (обрыв тросиков корзины и струны), миграцией фрагмен­тов камней после дробления (острая блокада терминального отдела холедоха с развити­ем желтухи, холангита и панкреатита) и профессирование болезни в процессе дли­тельного лечения больных операцией литотрипсии (в том числе ошибки). Частота травм гепатикохоледоха, включая его перфорацию, колеблется в пределах 1-5%, а поломки литотриптора — 3-10%.

Своеобразным осложнением является невозможность снять корзину с камня из-за поломки литотриптора и его недостаточной разрушительной силы. Подобное осложнение приходится иногда устранять хирургической опе­рацией.

Электрогидравлическая литотрипсия желчных камней (ЭГЛТ)

Метод ЭГЛТ не получил достаточ­ного клинического применения при желчнокаменной болезни, хотя экспе­риментальное обоснование и первый опыт известны более 15 лет. Трудоем­кость операции, отсутствие высокока­чественных инструментов, необходи­мость применения рентгенологическо­го оборудования — далеко не полный перечень причин, обусловивших эту ситуацию.

Оборудование и инструменты. Для проведения операции ЭГЛТ необ­ходимы дуоденоскоп или комплекс эн­доскопов «мать-дитя» фирмы «Olympus», электрогидравлические зонды диамет­ром 1,7 мм и длиной 700 мм или 1800 мм (в зависимости от доступа); генератор волн («Литотроп» EL-23, Германия), корзины Дормиа, назобилиарные дренажи.

Техника. Операция ЭГЛТ выпол­няется ретроградным или антеградным досту­пами. Методом выбора является рет­роградный. Он противопоказан при не­возможности эндоскопического дости­жения БСД в секторе 7-11 часов в во­ронкообразном дивертикуле, располо­жении камней проксимальнее стрикту­ры протока, через которую нельзя поста­вить назобилиарное дренирование и произвести дилятацию.

Этапы операции:

1 — ЭРХГ, ЭПСТ и НБД;

2 — введение электрогидравлического зонда или «дочернего» эндоскопа с зондом и литотрипсия;

3 — извлечение фрагментов разру­шенного камня;

4 — пазобилиарное дренирование

Постоянный рентгенконтроль или холангиоскопический контроль — обязательное условие операции ЭГЛТ. В первом случае контрастное вещество вводится в желчные протоки через НБД, во втором — контроль за положе­нием зонда осуществляется через «до­черний» эндоскоп. НБД играет боль­шую роль в операции ЭГЛТ. Кроме обеспечения рентгенологического кон­троля, дренаж создает водную среду для эффективной генерации электро- гидравлических волн, позволяет отмы­вать фрагменты камней и выполнять контрольную холангиографию. Если не удастся операцию ЭГЛТ произво­дить при наличии НБД, то можно ис­пользовать баллонный способ — баллон размещается на конце зон да.

Операция ЭГЛТ с использованием системы эндоскопов «мать-дитя» про­ще, быстрее и безопаснее. Первый этап операции (ЭРХГ, ЭПТ и НБД) чаще проводится накануне, но можно пред­принять попытку и одномоментной операции.

“Материнский” эндоскоп вводится в двенадцатиперстную кишку, устанав­ливается у БСД и производится его ре­визия. По каналу «материнского» в раз­рез папиллы мимо назобилиарного дренажа в протоки вводится «дочер­ний” эндоскоп, осматриваются прото­ки и камень, определяются его характе­ристики и избирается место контакта с зондом. Зонд вводится по каналу «до­чернего» эндоскопа, прижимается плотно и перпендикулярно к камню, через НБД нагнетается жидкость, и включается генератор, дающий 12 им­пульсов в секунду залпами по 3 им­пульса энергией 0,46 Дж/имп.

При использовании рентгенологи­ческого контроля имеются большие не­удобства непрямой литотрипсии, так как плоское изображение на экране не обеспечивает точного положения зонда. Кажется, порой, что он хоро­шо проецируется у края камня, а при включении генератора эффекта нет, так как имеется лишь боковое касание тор­ца зонда, расположенного у стенки протока перед камнем или позади него. Феномен «отталкивания» кам­ня от зонда является хорошим при­знаком правильного расположения зонда.

Разрушение камней необходимо начинать с использования небольших мощностей генератора «Урат», которые последовательно уменьшают величину камня, что видно по изменению его конфигурации. В противном случае могут сразу образоваться крупные фрагменты, дробление которых техни­чески очень трудно.

Операция ЭГЛТ под рентгено­логическим контролем более эффек­тивна, если рентгеновское оборудова­ние обеспечивает двухмерное изобра­жение с помощью двух трубок. Опера­ция может считаться эффективной, ес­ли образовались фрагменты до 3-4 мм в диаметре, которые легко удаляются корзиной Дормиа. Завершается опера­ция ЭГЛТ оставлением назобилиарного дренажа. Показанием к эндопроте­зированию пластиковыми стентами являются неудачи операции, наличие сопутствующих стриктур.

Результаты. Экспериментальные исследования «in vitro» и «in vivo» показали, что с помощью электрогидравлического разряда малой и средней мощности разрушаются до мелких фрагментов пигментные, холе­стериновые и смешанные с преоблада­нием пигмента камни. Для разрушения кальцифицированных камней необхо­димы мощные и длительные разряды

Клинический опыт показывает, что операции при одиночных и множественных камнях удается произвести у 75-88%, причем в один этап удается разрушить камни у 43-82% пациентов, в 2 этапа — у 25-32% и в 3 и более этапа — у 3-15% больных. Как правило, при множественных кам­нях операция является многоэтапной Длительность операции в один сеанс колеблется в пределах 40-120 минут.

Неудачи, ошибки и осложнения. Неудачи и осложнения встречаются главным образом при операциях ЭГЛТ под рентгенологическим контролем и объясняются невозможностью пра­вильной установки электрогидравлического зонда перпендикулярно к кам­ню. Использование корзины в сочета­нии с зондом и прямой холангиоскопи­ческий контроль делают операцию бо­лее эффективной и безопасной.

Повреждение стенок желчных про­токов — серьезная опасность ЭГЛТ Она возникает как следствие самого искро­вого разряда при неправильной пози­ции литотриптора, упирающегося в стенку протока, так и от внедрения ос­колков разрушающихся камней

Результатом повреждения являют­ся кровотечения, которые клинически проявляются во время операции, и пер­форации. Предвестником этих ослож­нений служат острые боли, которые возникают у пациентов при включении электрического тока. Идеальным сред­ством предупреждения травм стенок протоков является создание комбини­рованного инструмента, включающего электрогидравлический зонд и корзину Дормиа. Увеличение диаметра такого инструмента требует использования для операции ширококанального эн­доскопа.

Частота небольших кровотечений при травме желчных протоков при проведении операции ЭГЛТ достигает 8%, а перфора­ций — 1,5%. Кровотечения лечения не требуют, методом диагностики и лечения перфораций считается оставление НБД. Эндопротезирование в этих случаях менее рационально в связи с невоз­можностью проведения динамической холангиографии.

Оценивая эффективность, трудо­емкость и опасность различных видов операций билиарной литотрипсии, можно сфор­мулировать следующий алгоритм ле­чебной тактики их применения при «трудных» камнях:

  • — механическая литотрипсия как более простая и недорогостоящая мето­дика предпринимается первично, если ка­мень не удается извлечь корзиной Дормиа;
  • — электрогидравлическая литот­рипсия показана при неудачах механи­ческой;
  • — экстракорпоральная литотрип­сия с назобилиарным дренированием является последним этапом неинва­зивного метода лечения при неудачах эндоскопических методик и внутрипеченочных камнях.

Клиническая стратегия при холедохолитиазе, особенно у пациентов, пе­ренесших операцию холецистэктомию, и у больных с высокой степенью опера­ционного риска, состоит в следующем:

  • — методом выбора является ЭПТ и механическая экстракция камней кор­зиной Дормиа и баллонным катетером, которые эффективны у 85-90% боль­ных,
  • — расширение возможностей эн­доскопического метода и повышение его эффективности до 95-98% достигается применением различных видов контактной литотрипсии — механической, электрогидравлической и лазерной;
  • — для разрушения плотных и недо­ступных камней необходимо использо­вать сочетание эндоскопического мето­да (ЭПТ, НБД) и экстракорпоральной литотрипсии;
  • — возможности малоинвазивной хирургии расширяются использовани­ем эндоскопических методик (экстрак­ция и литотрипсия через пузырный проток и холедохотомию) при прове­дении операции лапароскопической холецистэктомии.

surgeryzone.net

Современные методы дробления камней в желчном пузыре

Еще 20-30 лет назад единственной альтернативой лечения желчнокаменной болезни являлась операция по удалению желчного пузыря, холецистэктомия. Дробление камней в желчном пузыре — это современный малоинвазивный метод, позволяющий вывести конкременты из организма без операции. В данной статье представлены методики, наиболее востребованные в настоящее время.

Описание

Дробление камней в желчном пузыре при помощи различных физических методов называется литотрипсией. Этот метод лечения становится все более популярным, так как не требует длительного наркоза и подходит людям со многими хроническими заболеваниями, в частности пожилым.

Малоинвазивные методы лечения калькулезного холецистита можно разделить на две группы: контактные и дистанционные.

  1. Контактные способы выполняются во время проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) или фистулографии. Таким образом диагностический метод одновременно становится и лечебным.
  2. Дистанционные методы основаны на физических свойствах ультразвуковых волн проникать вглубь организма и на нужной глубине разрушать конкременты.

Показания

С каждым годом расширяются показания для проведения этого метода лечения. В любом случае, решение, можно ли применять литодеструкцию у конкретного больного, принимает лечащий врач, знающий все особенности заболевания. Имеются следующие общие показания для этой манипуляции:

  • Одиночный камень диаметром более 1 см;
  • Множественные конкременты, занимающие менее половины объема пузыря;
  • Сочетание холецистита с холангитом;
  • Сохранная сократительная функция пузыря и большого дуоденального сосочка.

Противопоказания

Литотрипсию можно делать не всем пациентам с желчнокаменной болезнью. Противопоказаниями для проведения любого способа дробления камней являются:

  • Множественные конкременты, занимающие более ½ желчного пузыря;
  • Нарушение сократительной функции желчного пузыря;
  • Плотные неподвижные конкременты;
  • Беременность;
  • Тяжелые нарушения свертываемости крови.

Контактное дробление конкрементов

Перед непосредственной процедурой контактной литотрипсии больному проводится ЭРХПГ. Это эндоскопическая операция, при которой хирург заводит зонд в двенадцатиперстную кишку через пищевод и желудок. Эндоскоп подводится к большому дуоденальному сосочку. Специальным скальпелем выполняется папилотомия, то есть разрезается сфинктер, закрывающий ампулу фатерова соска.

Затем врач в образовавшееся устье вводит специальную трубку, через которую будет подаваться контрастное вещество. На экране визуализируются желчные протоки и место нахождения конкрементов. После этого зонд подводится через общий желчный проток непосредственно к камню. Вся операция проводится в режиме флюороскопии.

Контактные методы дробления подразделяются на два вида:

  1. Механическая билиарная литотрипсия;
  2. Лазерная контактная литотрипсия.

Механическая билиарная литотрипсия

Этот метод дробления является одним из первых. Проводится он при помощи специальной усиленной корзинки Дормиа (литотриптор), которой захватывается конкремент и измельчается. После этого происходит удаление камней из желчного пузыря с последующим его промыванием. По окончании манипуляции вновь проводится холангиография. Если на снимке замечены крупные фрагменты конкрементов, процедура начинается заново.

Преимущества метода:

  • Манипуляция возможна при развитии механической желтухи;
  • Можно дробить любые камни в желчном пузыре;
  • Относительная дешевизна.

Несмотря на простоту и доступность механической литотрипсии, ее выполнение связано с определенными трудностями. Недостатками этого способа лечения являются:

  • Технически сложно провести;
  • Высокий риск перфорации стенки желчного пузыря и протоков;
  • Возможность кровотечения;
  • Часто бывают вклинения остатков раздробленных конкрементов в воспаленную слизистую желчевыводящий путей;
  • Возможна поломка литотриптора, из-за чего придется делать открытую операцию.

Лазерная контактная литотрипсия

Дробление камней в желчном пузыре лазером заключается в следующем. Во время ЭРХПГ к конкременту подводится световод с источником лазерного излучения. При контакте с камнем включается подача энергии, и он разрушается на несколько частей. Специальными щипцами фрагменты извлекаются, а желчные пути промываются физраствором.

Преимущества лазерного удаления камней в желчном пузыре:

  • Метод подходит для разрушения любых крупных конкрементов внепеченочных желчных протоков;
  • Применяется при развитии механической желтухи;
  • Можно применять без общей анестезии путем чрескожного чреспеченочного прокола.

Удаление камней в желчном пузыре лазером имеет свои недостатки:

  • Высокий риск перфорации стенок желчевыводящих путей;
  • Возможность кровотечения;
  • Самое частое осложнение — ожог слизистой оболочки.

Проведение лазерной контактной литотрипсии

Дистанционное дробление камней

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) стала прорывом в лечении желчнокаменной болезни. За последние 20 лет методика совершенствовалась, и количество осложнений свелось к минимуму. В отличие от дробления камней из желчного пузыря лазером, выведение измельченных конкрементов этим способом происходит естественным путем через кишечник. А опасное воздействие рентгеновских лучей остается только на этапе диагностики.

Пациенту в ходе процедуры не требуется наркоз, а сама манипуляция длится не более часа. Курс дистанционной литотрипсии состоит обычно из 1-7 процедур в зависимости от размера и количества конкрементов. После прохождения ЭУВЛ заметно уменьшается риск развития механической желтухи и повторного образования камней.

Описание метода

В настоящее время возможно применение трех различных вариаций дробления конкрементов ультразвуком:

  1. Подводный искровой разряд. Пациент во время процедуры ложится в ванну, наполненную водой. Рядом с ним помещаются литотрипторы, каждый из которых передает сквозь жидкую среду ультразвуковые волны определенной частоты.
  2. Генерирование волн с помощью электромагнита. Колебания электромагнитных волн передаются на специальную мембрану, которая создает ультразвук. На его пути устанавливается экран фокусировки, с помощью которого вся энергия направляется к конкременту.
  3. Ультразвуковое дробление с помощью пьезокристалла. Принцип работы схож с датчиками, установленными на аппаратах УЗИ. Колебания пьезокристалла под воздействием электрического тока производят ультразвук, направляемый к камню через систему фокусирующих линз.

Преимущества

Преимуществами метода являются:

  • Дистанционные методы дробят камни в желчном пузыре без проведения наркоза;
  • Пациент испытывает минимум неприятных ощущений;
  • Можно измельчать достаточно крупные конкременты диаметром более 3 см.

После прохождения курса экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии положительный результат достигается почти у 95% больных. Однако, метод не убирает причину камнеобразования. Поэтому нет гарантии, что конкременты не образуются вновь. В течение 7-10 лет рецидив возникает у тех больных, которые не принимали урсодезоксихолевую кислоту для растворения желчных камней.

Недостатки

Как и любой способ лечения, дистанционная терапия не лишена недостатков:

  • Хорошие результаты будут только в том случае, если имеются холестериновые или пигментные камни;
  • Эффективность резко снижается при наличии кальцификатов (рентгенпозитивных камней);
  • Опасность обтурации желчных протоков осколками конкрементов с развитием механической желтухи.

Ультразвуковое дробление запрещено, если у больного имеются признаки гнойного холангита, гнойного холецистита и спаек пузыря с окружающими тканями.

Проведение ударно-волновой литотрипсии

В заключение

Желчнокаменная болезнь — самая частая причина госпитализации больных. Высокотехнологичные методы лечения позволяют убрать конкременты и улучшить качество жизни пациентов, не прибегая к холецистэктомии. Это особенно актуально для лиц пожилого возраста, имеющих большое количество противопоказаний к операции. Малоинвазивные методы лечения желчнокаменного холецистита позволяют сократить время операции и период восстановления после нее. (1 оценок, среднее: 5,00 из 5) Загрузка...

zpdoc.ru

Дробление желчных камней методом Литотрипсии

Впервые процедура литотрипсии, при наличии камней в желчных протоках, была применена на практике в 1985 году.

Метод лечения проводится совместно с пероральной литолитической терапией при лечении холецистиаза. Способ лечения – самостоятельный, но учитываются все показания в целях эффективности именно метода литотрипсии.

Как проводится литотрипсия?

Данный метод считается физическим, при котором электрогидравлический, магнитно- рестриктивный, пьезоэлектрический генератор вырабатывает ударные волны, генерирующие с водой и поступающие к телу больного в виде мешка, наполненного водой.

Обработанный специальным гелем мешок нужно как можно плотнее прижать к коже, именно на участки скопления конкрементов, фокусируя тем самым ударную волну во избежание повреждений тканей и близ расположенных органов пациента.

Показания к применению литотрипсии

Литотрипсия может быть проведена только при условиях когда:

  • желчнокаменная болезнь не имеет осложнений;
  • по результатам УЗИ и пероральной холецистографии сократительная функция желчного пузыря сохранена и составляет не менее 60% от общего ее объема;
  • камни любого типа: прозрачные по показаниям рентгена, или кальцифированные расположены только по периферии желчного пузыря;
  • диаметр камней не превышает 2-3 см;
  • количество камушков не более 3-ех шт.

Клинически отмечено, что данный метод более эффективен для дробления одного холестеринового конкремента и не более 2-ух см в диаметре, причем желчный пузырь должен иметь проходимые протоки и целостную свою моторную функцию.

Только при таких определяющих условиях можно путем проведения литотрипсии добиться разруешения конкремента и его быстрого выхода через протоки вместе с желчью наружу.

ВИДЕО

Противопоказания к проведению литотрипсии

Метод литотрипсии применять запрещено при:

  • плохой свертываемости крови, неоднозначном влиянии препарата на систему гемостаза;
  • панкреатите, язвенной болезни желудка, холецистите;
  • аневризме сосудов, кист расположенных поблизости возле камней, ударная волна не должна касаться их;
  • плохой проходимости протоков, пребывании желчного пузыря в отключенном состоянии;
  • наличие 3-ех и более камней, диаметром выше 2 см, также кальциевых камней;
  • встроенном кардиостимуляторе для работы сердца;
  • беременности, влияние метода на плод до конца не изучено. В любом случае ударная волна может негативно отразиться на развитии и  формировании плода.

Осложнения литотрипсии

Данный метод может привести  к осложнениям:

  • острому холециститу, желчным коликам;
  • резкому повышению уровня билирубина в крови, трансминазу, наблюдающемуся у 2% людей;
  • болям в области поясницы;
  • холедохолитиазу – предшественнику развития желтухи;
  • макрогематурии, наблюдающейся у 3% больных;
  • гематоме печени, правой почки, наблюдающихся у 1 % пациентов.

Всегда сложно вывести из желчных протоков мелкие фрагменты камней уже раздробленных после проведения ударно – волнового метода. Многие врачи считают целесообразно в некоторых случаях (1% больных) проводить дополнительно папиллосфинктеротомию. Если конкременты прямо вколочены в ОЖП, то также опасно размельчать крупные их виды путем проведения литотрипсии. Хоть и редко, но возможно развитие сепсиса, холангита у 2-4% больных.

Перед применением литотрипсии разумно сначала больному пройти лечение антибиотиками, для эффективности метода дальнейшее лечение подкрепить назначением литолитических средств.

Эффективность литотрипсии

Оценить эффективность данного метода можно лишь спустя 6-12 месяцев после освобождения желчного пузыря от конкрементов. После проведения литотрипсии и указанного реабилитационного периода проводится УЗИ повторно, по результатам которого врач оценивает эффективность проведенного метода. Если литотрипсия была проведена с учетом всех условий, также позже лечение пациента было продолжено литолитическими препаратами, то по можно говорить об эффективности метода в 45-80%. Однако, данные выводы узкие, проведение литотрипсии имеет некоторые противопоказания, приводит к осложнениям, поэтому прием ударно – волнового метода для дробления в желчном пузыре весьма ограничен.

Специалисты стремятся направить метод для устранения следствия образования камней, однако, не учитываются причины их появления. Даже при успешном дроблении камни в дальнейшем могут образоваться вновь, частота таких случаев составляет 10% в год, даже с совместным применением литолитической терапии. Также следует взять во внимание ситуации, когда после проведения холециистэктомии конкременты остаются в желчном протоке.

При неудачном или невозможном проведении эндоскопической литоэкстракции метод литотрипсии вполне оправдывает себя.

nmedicine.net

Лечение желчнокаменной болезни

Цель лечения ЖКБ - ликвидация конкрементов в жёлчном пузыре и печёночных протоках, что устраняет клинические проявления заболевания и предотвращает развитие осложнений. Применяют хирургические и нехирургические методы лечения ЖКБ. Лекарственное растворение камней (холестериновых) в настоящее время используют очень редко. Применяют хенодезоксихилевую (хенофальк, хенолол, хеносан) и урсодезоксихолевую кислоту (урсосан) чаще в режиме монотерапии. Предпочтение отдают урсодезоксихолевой кислоте (выше эффективность, меньше побочных эффектов). Основным механизмом действия препаратов хенодезоксихолевой кислоты служит мицеллярное растворение, тогда как при использовании препаратов урсодезоксихолевой кислоты играет важную роль формирование жидкой кристаллической фазы. Скорость растворения камней во многом зависит от содержания жирных кислот, отношения площади поверхности конкрементов к их объёму (мелкие камни растворяются быстрее) и от скорости опорожнения жёлчного пузыря. Литолитическое лечение считают эффективным при полном растворении камней. Это должно быть подтверждено 2 последовательными УЗИ, проведёнными с интервалом в один месяц. Этот вид лечения эффективен у 40-70% пациентов при продолжительности лечения от 3 до 24 мес (в среднем 12 мес). Вместе с тем рецидивы возникают у 50% пациентов в течение 3-7 лет после окончания лечения, у большинства - в первые 2 года. Необходимо отметить длительность проводимого лечения и его высокую стоимость. Многие больные самостоятельно прекращают приём препаратов по разным причинам.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

Метод используют по строгим показаниям в виде самостоятельного способа лечения холецистолитиаза либо в сочетании с литолитической терапией в целях повышения эффективности последней. Образование ударной волны производится различными физическими методами: с помощью электрогидравлического, пьезоэлектрического или магнитно-рестриктивного литотриптора. При использовании разных типов литотрипторов ударная волна генерируется под водой и передаётся на тело больного посредством наполненного водой мешка, плотно соприкасающегося с кожей, обработанной специальным гелем. В целях повышения эффективности воздействия на конкременты и снижения повреждающего действия на органы и ткани пациента ударная волна фокусируется. Наибольшая эффективность литотрипсии отмечена при одиночных холестериновых камнях до 2 см в диаметре. Как и любые другие методы, литотрипсия и лекарственное растворение камней имеют противопоказания (II и III триместр беременности, коагулопатии и др.) и чревата осложнениями (острый холецистит, панкреатит и др.). Узкие показания, наличие осложнений и противопоказаний ограничивают применение экстракорпоральной волновой ударной литотрипсии. Следует подчеркнуть, что при нехирургическом лечении ЖКБ усилия специалистов направлены на устранение следствия заболевания, а не его причин, и даже успешное лечение не исключает повторного камнеобразования. Хирургическое лечение заключается в удалении жёлчного пузыря - холецистэктомии. Этот метод лечения патогенетически обоснован.

Показания к хирургическому лечению ЖКБ: безуспешность и бесперспективность консервативного лечения, вероятность развития осложнений, снижение трудоспособности и качества жизни пациентов.

В настоящее время применяют 3 основные технологии хирургического лечения:

- традиционную холецистэктомию из срединного или косого лапаротомного доступа; - видеолапароскопическую холецистэктомию; - «открытую» лапароскопическую холецистэктомию из мини-доступа с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент».

Два последних метода принято объединять под названием «операции малых доступов», или «малоинвазивные операции».

Традиционную холецистэктомию можно выполнять из верхнесрединного, косопоперечного и косых подрёберных разрезов Кохера или Фёдорова при любых формах ЖКБ, требующих хирургического лечения. При этом обеспечивается широкий доступ к жёлчному пузырю, внепечёночным жёлчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. Возможны осмотр и пальпация практически всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Выполнима вся программа ревизии и вмешательств на внепечёночных жёлчных путях.

Техника холецистэктомии

Удалить жёлчный пузырь можно, выделяя его от дна в направлении шейки или от шейки ко дну. Выбор способа зависит от выраженности патологических изменений в области печёночно- дуоденальной связки и треугольника Кало, а также опыта оперирующего хирурга. Иногда хирург, начав операцию от шейки, из-за технических трудностей может перейти к выделению жёлчного пузыря от дна или наоборот. В ряде случаев хирургу приходится вскрывать пузырь и высекать его под контролем зрения и пальца. Именно поэтому предложены методики выжигания слизистой в области оставляемой шейки жёлчного пузыря, резекция жёлчного пузыря и другие, когда полное удаление пузыря может привести к повреждениям при рубцовых изменениях или инфильтрации тканей гепатодуоденальной связки. Следует отметить, что лапароскопической холецистэктомии в ряде случаев сопутствуют те же сложности.

Холецистэктомия «от дна» (антеградная)

После отграничения операционного поля салфетками, ассистент, стоящий против хирурга, обеспечивает должный обзор операционного поля с помощью широких печёночных крючков таким образом, чтобы ни желудок, ни печёночный изгиб поперечной ободочной кишки, ни двенадцатиперстная кишка или сальник не находились в операционном поле. Другой помощник отводит печень. Производят пальпацию жёлчного пузыря и печёночно-дуоденальной связки. Если жёлчный пузырь растянут содержимым (застойной жёлчью или гноем при эмпиеме), его следует опорожнить посредством пункции и аспирации содержимого. Для быстрого и безопасного отделения дна и тела пузыря от поверхности печени необходимо попасть в соответствующий слой. Некоторые хирурги пользуются гидравлической препаровкой, вводя под серозную оболочку раствор прокаина (новокаина) или изотонического раствора натрия хлорида. В соединительнотканном слое между стенкой пузыря и печенью могут проходить мелкие кровеносные сосуды и добавочные жёлчные протоки, которые должны быть тщательно коагулированы. При хроническом рецидивирующем холецистите процесс отделения пузыря от поверхности печени может быть затруднён. Типичная ошибка начинающего хирурга - выделение его с повреждением паренхимы печени, что сопровождается кровотечением, а иногда истечением жёлчи. Во избежание повреждения печени необходимо двигаться вниз максимально близко к стенке пузыря. Такой вариант препаровки может привести к перфорации стенки пузыря, но это не является осложнением. В этом случае можно аспирировать отсосом содержимое, удалить конкременты, зашить жёлчный пузырь и, сменив перчатки, продолжить операцию. Постепенно продвигаясь к шейке, идентифицируют переднюю ветвь пузырной артерии или её ствол в зависимости от вариантов анатомии. Артерию пересекают на зажимах и перевязывают. Опасна на этом этапе операции, особенно при технически трудной холецистэктомии, излишняя тракция за жёлчный пузырь и подтягивание правой печёночной артерии и правого печёночного протока, которые могут быть повреждены или перевязаны. Другая неприятность - отрыв пузырной артерии и довольно значительное кровотечение. Попытка остановить его вслепую нередко приводит к повреждению магистральных кровеносных и жёлчных структур.

Часто требуется пережать пальцами или наложить турникет на печёночно-дуоденальную связку. После осушения операционного поля отсосом становится возможной идентификация источника кровотечения и наложение зажима на сосуд или прошивание сосуда. Ослабив турникет, контролируют гемостаз. Пузырный проток необходимо осмотреть и пропальпировать, чтобы исключить оставление в его культе конкремента. Необходимо обратить особое внимание на длину оставляемой культи пузырного протока. С одной стороны, перевязывая пузырный проток максимально близко к стенке общего жёлчного протока, можно втянуть последний в узел или поранить его, что приведёт к формированию послеоперационных стриктур. С другой стороны, известен «синдром длинного пузырного протока», который обычно развивается при не выявленных до операции нарушениях оттока жёлчи в двенадцатиперстную кишку. Поэтому необходимо выделять пузырный проток под контролем зрения, избегать неосторожных движений вблизи стенки общего жёлчного протока, особенно при работе с электрокоагулятором.

Холецистэктомия «от шейки» (ретроградная)

Классики российской хирургии - С.П. Фёдоров и Б.А. Петров предпочитали именно этот вариант холецистэктомии. Противопоказанием к нему служит плотный воспалительный инфильтрат или выраженный рубцовый процесс в области ворот печени, гепатодуоденальной связки и шейки жёлчного пузыря, при которых этап выделения пузырного протока и артерии чреват повреждением общего жёлчного, общего и правого печёночного протоков, а также общей или правой печёночной артерий и воротной вены. Жёлчный пузырь захватывают ближе к шейке (карман Хартманна) зажимом Люэра и подтягивают к краю печени. При этом пузырный проток и складка брюшины, идущая к печёночно-дуоденальной связке, натягиваются. После надсечения брюшины длинными ножницами, удаётся тупым и острым путём под контролем зрения выделить пузырный проток и стенку общего жёлчного протока. После выделения, пересечения и перевязки пузырного протока при осторожном потягивании за шейку жёлчного пузыря удаётся выделить, пересечь и перевязать пузырную артерию. Дальнейшее отделение жёлчного пузыря от печени достигают тщательной поэтапной коагуляцией и пересечением 2 складок брюшины, переходящей с печени и слоя соединительнотканных сращений. Традиционная холецистэктомия, выполняемая под эндотрахеальным наркозом из верхнего срединного или косого лапаротомного доступа, - классическая операция в хирургическом лечении ЖКБ. Она выполнима при всех вариантах клинического течения, максимально безопасна при технически трудных ситуациях, позволяет оперировать на протоках и двенадцатиперстной кишке, выполнить ревизию брюшной полости и забрюшинного пространства, произвести сочетанные операции. При лапаротомной холецистэктомии возможно проведение всех приёмов интраоперационной ревизии внепечёночных жёлчных путей: - осмотра и измерения наружного диаметра общего жёлчного протока; - пальпации общего жёлчного протока, в том числе и после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру; - трансиллюминации общего жёлчного протока; - интраоперационной холангиографии через культю пузырного протока (или пункционной); - интраоперационного УЗИ жёлчных протоков; - холедохоскопии через культю пузырного протока (при необходимости возможна инструментальная дилатация культи). На основании предоперационного обследования пациента и данных, полученных во время операции, определяют показания к интраоперационной холедохотомии и инструментальной ревизии общего жёлчного протока.

Показания к интраоперационной холедохотомии:

- желтуха в момент операции; - пальпируемые конкременты в просвете общего жёлчного протока; - наличие теней конкрементов на холангиограммах или при интраоперационном УЗИ; - обнаружение конкрементов при холедохоскопии через культю пузырного протока при невозможности их экстракции корзинкой Дормиа; - продлённая стриктура терминального отдела общего жёлчного протока по данным холангиографии.

Видеолапароскопическая холецистэктомия

Видеолапароскопическую холецистэктомию чаще выполняют при неосложнённых формах ЖКБ. Это более дорогостоящая и технически зависимая операция, проводимая в условиях пневмоперитонеума (карбоксиперитонеума). При операции возможен осмотр всех органов брюшной полости. Наряду с очевидными преимуществами (минимальная травма передней брюшной стенки, хороший обзор брюшной полости) подобное вмешательство имеет негативные моменты, связанные с реакцией организма на пневмоперитониум: - ограничение экскурсии лёгких; - рефлекторное угнетение двигательной активности диафрагмы в послеоперационном периоде за счёт её перерастяжения; - нарушение портального кровотока; - тромботические осложнения - флеботромбозы нижних конечностей (с риском развития тромбоэмболии лёгочных артерий) вследствие повышенного внутрибрюшного давления, положения больного с поднятым головным концом.

«Открытая» лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа

Такую операцию выполняют с помощью комплекта инструментов «Мини- Ассистент», включающего в себя кольцевидный ранорасширитель, комплекс крючков-зеркал и специальные хирургические инструменты. Один из крючков снабжён источником света. При длине разреза брюшной стенки 3-5 см можно получить достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на протоках зону осмотра и манипулирования в подпечёночном пространстве, изменяя угол наклона зеркала, зафиксированного с помощью специального механизма. Разрез передней брюшной стенки выполняют вертикально в правом подреберье, отступив 2-3 см от срединной линии (рис. 56-8).

Рис. 56-8. Линия разреза передней брюшной стенки при «открытой» лапароскопической холецистэктомии из мини-доступа.

При этом рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы живота вместе с брюшиной, волокна прямой мышцы расслаивают. Основной этап операции - установка системы крючков-зеркал и системы освещения - «открытая» лапароскопия (рис. 56-9).

Рис. 56-9. Установка крючков-зеркал и осветителя «открывает» в подпечёночном пространстве зону для осмотра и манипуляций, значительно превышающую по размеру величину разреза передней брюшной стенки (схема).

При правильном использовании инструментов операция технически не отличается от традиционного вмешательства, сохраняя при этом все достоинства малоинвазивных операций. Она выполнима при любых формах ЖКБ и её осложнений. Техника «открытой» лапароскопии позволяет во время хирургического вмешательства помимо холецистэктомии произвести интраоперационную холангиографию (рис. 56-10), эндоскопическое исследование протоков (рис. 56-11), а также осуществить сложные реконструктивные операции на внепечёночных жёлчных протоках (рис. 56-12).

Рис. 56-10. Канюляция пузырного протока из мини-доступа для интраоперационной холангиографии (схема).

Рис. 56-11. Фиброхоледохоскопия из мини-доступа (схема).

Рис. 56-12. Этап наложения холедоходуоденоанастомоза по Юрашу в супрадуоденальном отделе общего жёлчного протока: формирование задней губы анастомоза отдельными узловыми атравматическими швами (схема).

При своевременно проведённой операции, до развития возможных осложнений, прогноз благоприятный. Летальность минимальна (ниже 0,5%) и связана с сопутствующей патологией. Трудоспособность после плановой холецистэктомии восстанавливается через 3-4 нед. Больные, перенёсшие лапароскопическую операцию, могут приступить к трудовой деятельности уже через 10-14 дней.

A.M. Шулутко, В.Г. Агаджанов

medbe.ru


Смотрите также