Популярные статьи

Боль в левом боку под ребрами

Человеческий организм – разумный и достаточно сбалансированный механизм.


Мононуклеоз у детей

Среди всех известных науке инфекционных заболеваний, инфекционному мононуклеозу отводится особое место...


Грудная жаба

О заболевании, которое официальная медицина называет «стенокардией», миру известно уже достаточно давно.


Свинка

Свинкой (научное название – эпидемический паротит) называют инфекционное заболевание...


Печеночная колика

Печеночная колика является типичным проявлением желчнокаменной болезни.


Отек головного мозга

Отек головного мозга – это последствия чрезмерных нагрузок организма.


ОРВИ у детей

В мире не существует людей, которые ни разу не болели ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания)...


Как вывести соли из суставов

Здоровый организм человека способен усвоить столько солей, получаемых с водой и едой...


Бурсит коленного сустава

Бурсит коленного сустава является широко распространённым заболеванием среди спортсменов...

Общедистрофический синдром при поражении поджелудочной железы


195. Общедистрофический синдром при поражении поджелудочной железы

196. Типичные жалобы при заболеваниях кишечника, их патогенез. Признаки кишечной диспепсии.

Жалобы. Основными жалобами при заболеваниях кишечника являются боли, метеоризм (вздутие живота), двигательные расстройства кишечника (за­пор или понос), кишечные кровотечения.

Боли. При жалобах больного на боли в животе следует установить их локализацию, иррадиацию, интенсивность, характер, длительность и условия, которые приводят к ослаблению болей. Общими признаками кишечных бо­лей, позволяющими отличать их от желудочных, служат: 1) отсутствие стро­гой связи с приемом пищи; исключением является воспалительный процесс в поперечной ободочной кишке (трансверзит), при котором боли в животе возникают тотчас после приема пищи; патогенез болей в данном случае свя­зан с рефлекторными перистальтическими сокращениями поперечной ободоч­ной кишки при поступлении пищи в желудок; 2) тесная связь болей с актом дефекации; они могут возникать до, во время и редко после опорожнения ки­шечника; 3) облегчение болей после дефекации или отхождения газов. По характеру кишечные боли могут быть ноющими и схваткообразными (кишечная колика). Коликообразные боли характеризуются короткими по­вторными приступами, которые начинаются и кончаются внезапно. Боли мо­гут очень быстро менять свое место, причем все же в основном локализуются вокруг пупка, хотя могут быть строго локализованы и в другой области жи­вота. Ноющие боли иногда носят стбйкий, характер, усиливаются при напряжении от кашля, особенно при вовлечении брыжейки или брюшины. Боли ти­пичны для воспалительных заболеваний кишечника. При вовлечении в воспалительный процесс брюшины боли сопровождаются выраженной мы­шечной защитой.

Весьма важно установить возможно точно локализацию болей. Боли в правой подвздошной области возникают при аппендиците, туберкулезе, раке, воспалении слепой кишки (тифлит). Острые боли в левой нижней части живо­та появляются при непроходимости кишок, воспалении сигмовидной кишки (сигмоидит). Боли в области пупка наблюдаются при воспалении тонкой киш­ки (энтерит), воспалении и раке ободочной кишки. Боли в промежности, осо­бенно в момент дефекации, в сочетании с наличием крови в кале характерны для заболевания прямой кишки (проктит, рак). Боли при поражении кишечни­ка могут иррадиировать в грудную клетку, при поражении в области селезе­ночного угла толстой кишки и нисходящего ее отдела в левую половину груд­ной клетки (ошибочно принимаются за приступы стенокардии), при аппендикулярной колике — в правую ногу.

При остром поражении левых отделов толстой кишки (дизентерия) боли иррадиируют в крестцовую область. Применение тепла, спазмолитических средств, отхождение газов, освобождение кишечника могут способствовать уменьшению или прекращению болей.

В основе кишечных болей лежат нарушение проходимости кишок и рас­стройство их двигательной функции. Большей частью кишечные боли зависят либо от спазма кишок — судорожного сокращения их гладкой мускулатуры (спастические боли), .либо от их растяжения газами (дистензионные боли). Не­редко оба механизма болей сочетаются.

Боли спастического типа могут обусловливаться разнообразными при­чинами. С одной стороны, имеет значение индивидуальная склонность к по­явлению спазматических сокращений вообще (вегетоневрозов), с другой — раздражения, исходящие из кишечника: при энтерите, колите, опухолях кишечника, отравлениях мышьяком, свинцом

Дистензионные боли, возникающие вследствие растяжения кишечника га­зами и связанные с натяжением и раздражением брыжейки, отличаются от спастических болей двумя главными признаками: 1) отсутствием периодично­сти — они длительны и постепенно притупляются при продолжительном су­ществовании вздутия; 2) довольно точной локализацией. При непроходимо­сти кишечника (полной или частичной) коликообразные боли сочетаются с почти постоянными болями в животе. Для них характерны локализация в одном и том же месте (область пупка и толстой кишки) и усиление в связи с кишечной перистальтикой. При аппендикулярной колике боли вначале локализуются во­круг пупка и в подложечной области, а затем через несколько часов или даже на следующий день спускаются в правую подвздошную область, постепенно здесь нарастая. Иногда боль сразу возникает в правой подвздошной области.

Наконец, может возникать прямокишечная колика, или так на­зываемые тенезмы. Они проявляются частыми и болезненными позывами на низ с чувством судорожного сокращения кишки и сфинктера. Дефекации не происходит; иногда выделяются комочки слизи. Тенезмы встречаются при ди­зентерии и других воспалительных или язвенных заболеваниях, раке прямой кишки. Боли при дефекации зависят от ряда причин. Появление болей перед дефекацией связано с заболеванием нисходящей или сигмовидной кишки, во время, дефекации — с геморроем, трещинами заднего прохода, раком. Метеоризм. Больные ощущают пучение, вздутие, тягостное распира-ние живота.'Причинами его являются: 1) усиленное газообразование в кишечнике, обусловленное употреблением с пищей растительной клетчатки, легко подвергающейся процессам брожения (горох, бобы, капуста и др.); 2) наруше­ние двигательной функции кишечника вследствие падения тонуса кишечной стенки, непроходимости кишечника; 3) понижение всасывания газов кишечной стенкой при их нормальном образовании; 4) аэрофагия — чрезмерное за­глатывание воздуха с последующим его переходом в желудок и кишечник; 5) истерический метеоризм — бурно развивающийся и раздувающийся живот до размеров живота женщины в последние недели беременности; возникает под действием сложных нервных механизмов. При расспросе следует выяснить характер питания больного, установить локализацию вздутия — всего живота или ограниченного участка и в послед­нем случае узнать, всегда ли вздутие наблюдается на одном и том же участке. При непроходимости кишечника больной, помимо ограниченного вздутия жи­вота, ощущает урчание, переливание, усиленные перистальтические движения выше места непроходимости.

Понос' (диарея). Жидкий стул при частом опорожнении кишечника является часто признаком его заболевания. Наблюдается при острых и хрони­ческих кишечных инфекциях (энтериты, энтероколиты, сигмоидиты, про­ктиты), при различного рода экзогенных (мышьяк, ртуть), эндогенных (уре­мия, диабет, подагра) интоксикациях, эндокринных расстройствах (дисфунк­ция надпочечников, тиреотоксикоз), при явлениях повышенной чувствительно­сти к некоторым пищевым веществам (аллергия).

Механизм поносов сложен, причем в разных патологических состояниях могут преобладать различные патогенетические факторы. Первым фактором является ускоренное продвижение пищевой кашицы под влиянием перисталь­тических движений кишечника, в результате чего может выделяться почти не­переваренная пища. Второй фактор — нарушение всасывания в кишечнике переваренной пищи. Поражение кишечной стенки, нарушение механизмов, ре­гулирующих процессы всасывания, прием слабительных средств, нарушение водного обмена приводят к резкому изменению всасывания и появлению поносов.

Третья причина появления жидкого стула — наличие воспалительных про­цессов в кишечнике, выделение в его просвет большого количества воспали­тельного экссудата, раздражающего рецепторы кишечника, что приводит, с одной стороны, к усилению перистальтики, а с другой — к нарушению всасывания.

Различают еще так называемый запорный понос, когда при длительном запоре может возникнуть понос вследствие механического раздражения ки-щечной стенки застоявшимися каловыми массами.

Немаловажное значение в возникновении поносов имеет нарушение рав­новесия между бродильной и гнилостной флорой кишечника. В случае пре­обладания бродильной флоры появляется бродильная диспепсия, характери­зующаяся вздутием живота, кашицеобразными испражнениями кислой реак­ции 2 — 3 раза в сутки с большим количеством пузырьков газа, значительным содержанием крахмальных зерен, растительной клетчатки и йодофильных ми­кробов. Возникает в связи с ненормальным перевариванием углеводов, а так­же при их избытке в питании. * Гнилостная диспепсия чаще встречается при недостаточной секреторной деятельности желудка. Отсутствие бактерицидного действия желудочного сока, быстрое продвижение недостаточно переваренного химуса из желудка в ки­шечник отрицательно сказываются прежде всего на переваривании белков. Последнее в свою очередь способствует развитию гнилостной диспепсии. Она характеризуется жидкими, щелочной реакции, темного цвета испражнениями с кусочками непереваренной пищи с гнилостным отвратительным запахом. При микроскопическом исследовании кала обнаруживается много жира, мы­шечных волокон с ненарушенной поперечной и продольной исчерченностью с ровными концами (креаторея). В кале повышено содержание аммиака и ор­ганических соединений; йодофильная флора отсутствует. Поносы, возникающие при органическом поражении толстой кишки, пре­имущественно воспалительного характера, бывают необильными и не столь отрицательно сказываются на общем состоянии больного, в то время как при поражении тонкой кишки обильные поносы, связанные с нарушением двига­тельной и всасывательной функции кишечника и резко нарушающие процессы пищеварения, приводят к ряду обменных расстройств в организме больного (нарушение всасывания белков, железа, витаминов, электролитов). 1 Запор (оЪзйрайо). Под этим термином обычно понимают длительную (более 48 часов) задержку кала в кишечнике. Однако сама по себе длитель­ность задержки весьма относительна, так как во многих случаях она является следствием не каких-либо патологических состояний, а особенностей быта и пищевого режима. При употреблении преимущественно растительной пищи стул бывает 2 — 3 раза в день; в случае преобладания мясного рациона он ста­новится более редким. Радикальное изменение пищевого режима само по себе может привести к устранению запора. Ограничение движений, голодание, бес­порядочное опорожнение кишечника (в разное время дня) могут удлинитьпаузы между актами дефекации. Основным фактором, определяющим опо­рожнение кишечника, является состояние его двигательной функции. За­держка кишечного содержимого при запорах происходит в толстой и пря­мой кишке.Запоры принято делить на органические и функциональные. Органические запоры обычно связаны с механическими препятствиями — сужением просвета кишки, обусловленным наличием опухоли, рубца, спаек, а также с аномалия­ми развития кишечника (мегаколон, долихосигма, мегасигма, дивертикулез).

Функциональные запоры разделяют на: 1) алиментарные — употребление легкоусвояемой пищи, бедной остатками, которые в норме воздействуют сти­мулирующим образом на перистальтику кишечника, раздражая ее нервные ре­цепторы; 2) неврогенные, обусловленные нарушением функции интрамураль-ного нервного аппарата либо блуждающего нерва; так называемые дискине-тические запоры, вызванные рефлекторным воздействием на моторику кишечника со стороны другого патологически измененного органа (воспале­ние желчного пузыря — холецистит, воспаление яичников — аднексит, воспале­ние предстательной железы — простатит и др.), органическим поражением ЦНС (опухоли мозга, энцефалит, спинная сухотка); 3) связанные с воспали­тельными поражениями, главным образом толстой кишки (дизентерия); 4) токсические — при экзогенной интоксикации свинцом, морфином, кокаином; 5) эндокринного происхождения — при гипофункции щитовидной железы, ги­пофиза и др.; 6) вызванные недостаточностью движений; 7) обусловленные слабостью брюшного-пресса.

Кишечное кровотечение> Кишечные кровотечения. чаще всего возникают при язвенном поражении органов пищеварительной системы. Они могут наблюдаться при опухолях, протозойных и гельминтных инвазиях, острых инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, бациллярная дизентерия), при тромбозе сосудов брыжейки, язвенном неспецифическом колите и др.

studfiles.net

193. Клинические варианты и лабораторные признаки хронического панкреатита.

Вар-ты: первичный (воспалит-й проц с самого начала развив-ся в п/ж ж-зе); вторичный (ж-за вовлек-ся вторично на фоне других забол-ний)

Клиническая картина. Больные хроническим панкреатитом жалуются на боли приступообразного или постоянного характера. Чаще они возникают в верхней половине живота или в подложечной области и иррадиируют влево, в левое плечо, лопатку, шею или вниз в левую подвздошную кость. Иногда боли могут носить опоясывающий характер, распространяясь из подложечной области вдоль левого реберного края до позвоночника. Боли значительно уси­ливаются после приема жирной пищи. Больных беспокоят также потеря аппе­тита, отвращение к жирной пище, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие живота, поносы (в некоторых случаях запоры), похудание. Характерным симптомом хронического панкреатита является выделение обильного кашицеобразного, сероватого и зловонного «жирного» кала (стеаторея), что связано с недоста­точностью внешнесекреторной функции поджелудочной железы, развиваю­щейся при далеко зашедшем патологическом процессе.

При осмотре иногда наблюдается желтушная окраска кожных по­кровов и склер, которая обусловлена сдавлением общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы. При глубокой пальпации жи­вота отмечается болезненность в области проекции поджелудочной железы, а у истощенных больных с тонкой брюшной стенкой иногда удается прощу­пать поджелудочную железу в виде плотного тяжа. Выявляются также зоны повышенной кожной чувствительности (Захарьина — Геда) в области VIII —X сегментов слева.

При исследовании крови в тяжелых случаях заболевания на­блюдаются нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ. Содержание ^>ер-ментов поджелудочной железы в крови и моче в период

обострения воспале­ния увеличивается, а при атрофическом процессе в ней остается нормальным или даже пониженным. Содержание ферментов в панкреатическом соке при тяжелых поражениях поджелудочной железы понижено. В некоторых случаях могут наблюдаться гипергликемия и глюкозурия. Копрологическое исследова­ние выявляет признаки расстройства переваривания белков и жиров (стеато­рея, креаторея и др.), связанного с недостаточностью панкреатической секреции. При рентгенологическом и с еле до в а н и и двенадцатиперст­ной кишки в условиях искусственной гипотонии (дуоденография) отмечаются расширение и деформация ее петли, обусловленные увеличением головки под­желудочной железы. Диагноз подтверждает также эхографическое исследова­ние.

Течение. Обычно затяжное, но с периодическими ремиссиями и обостре­ниями. Вместе с тем прогноз обычно благоприятный при отсутствии выра­женных нарушений функции поджелудочной железы и осложнений, таких, как сахарный диабет и др. Если этиологические факторы, вызвавшие панкреатит, продолжают действовать, процесс прогрессирует; в поджелудочной железе возникают кисты и очаговые обызвествления. Внешне- и внутрисекреторные функции ее нарушаются, развиваются панкреатогенная диспепсия, сахарный диабет, диспепсия.

Лечение. В период обострения болезни ведущее значение имеют покой, рационально построенная щадящая диета, лишенная стимулирующего влия­ния на панкреатическую секрецию, но полноценная, с достаточным количе­ством белка и витаминов. При обострениях воспалительного процесса приме­няют антибиотики и антиферментные препараты (трасилол и др.). С целью заместительной терапии назначают панкреатин, панзинорм и другие препа­раты ферментов поджелудочной железы.

Профилактика. Большое значение имеют своевременное лечение заболе­ваний, имеющих этиологическое значение в возникновении хронического пан­креатита (болезни желчных путей и др.), борьба с алкоголизмом.

studfiles.net

1. Какие вопросы рассматривает медицинская этика как наука

189. Понятие о спленомегалии, гиперспленизмеСпленомегалия (мегалоспления) - увеличение селезёнки. Гиперспленизм (синдром гиперспленический) - сочетание увеличения селезёнки с увеличением количества клеточных элементов в костном мозге и уменьшением форменных элементов в периферической крови (например, при малярии, саркоидозе).Причины# Венозный застой - цирроз печени (в 77-85% случаев), внепечёночные формы портальной гипертёнзии# Иммунная реакция при подостром инфекционном эндокардите, синдроме Фелти, инфекционном мононуклеозе и др.# Повышенная деструкция эритроцитов - при врождённом сфероцитозе или талассемии# Инфильтрация селезёнки при миелопролиферативных, неопластических заболеваниях - хронический миелоидный лейкоз, хронический лимфолейкоз, острый лейкоз, полицитемия, лимфомы, лимфогранулематоз, остеомиелосклероз, метастатический рак# Другие - саркоидоз, амилоидоз, цитомегалия, диссеминированный гистоплазмоз или токсоплаз-моз, болезнь Гоше# Органические изменения - травмы селезёнки с разрывом и субкапсулярной гематомой, кисты, абсцессы, тромбоэмболии, гемангиомы# Спленомегалия в сочетании с длительной лихорадкой - при сепсисе, висцеральном лейшманиозе (кала-азар), гемобластозах и милиарном туберкулёзе.Клиническая картина.Может протекать бессимптомно, иногда проявляется чувством тяжести в левом подреберье; при пальпации - болезненность и увеличение селезёнки. Диагноз гиперспленизма# При физикальном обследовании -увеличение селезёнки# Периферический анализ крови# Анемия, чаще нормоцитарная или макроцитарная (после повторных кровотечений - гипохромная микроцитарная с умеренным ретикулоцитозом)# Лейкопения с нейтропенией и лим-фомоноцитопенией# Тромбоцитопения - при снижении тромбоцитов до 30-50х109/л возникают клинические проявления геморрагического синдрома# Компенсаторная гиперплазия костного мозга с преобладанием незрелых предшественников эритроцитов и тромбоцитов (задержка созревания).Лечение# Переливание тромбоцитарной или лейкоцитарной массы# Глюкокортикоиды (преднизолон 20-40 мг/сут в течение 3-6 мес)# Спленэктомия.

190. Какие симптомы можно обнаружить при общем осмотре у больного циррозом печени

Основные симптомы цирроза печени. Вначале заболевания (причем это может сохраняться на протяжении нескольких лет) у заболевшего человека цирроз может никак не проявляться.Самые специфичные симптомы:- пожелтение кожи (желтуха). Также желтеет белок глаз. Происходит это из-за повышенного содержания билирубина в крови;- усталость;- слабость;- снижение или полная потеря аппетита;- кожный зуд;- кровоподтеки и синяки (происходит из-за снижения свертываемости крови).Осложнения цирроза. Отеки и асцит. Когда развивается цирроз, избыток соли и воды начинает скапливаться в организме. Одним из первых признаков заболевания на данном этапе является отеки ног (вначале - ноги, затем появляются отеки брюшной части). Отеки обычно появляются в вечернее время.

Спонтанный бактериальный перитонит. Жидкость в брюшной части (асцит) является идеальным местом для размножения болезнетворных бактерий. Это опасное для жизни осложнение, которое иногда может протекать без симптомов (около 50%), либо появляется лихорадка, озноб, боль в животе, понос и ухудшение аппетита.

Внутренние кровотечения. Рубцовая ткань, возникающая при циррозе, препятствует нормальному кровотоку и повышает давление в воротной вене. На фоне этого появляются кровотечения вокруг печени, варикозное расширение вен (внутреннее) в пищеводе и (или) желудке. Такие кровотечения также представляют серьезную опасность для жизни человека, их ликвидация возможна только в специализированном медицинском учреждении.Симптоматика кровотечений: рвота с содержанием крови (по внешнему виду напоминает смесь крови с кофейной гущей), головокружения, обмороки и потеря сознания.Печеночная энцефалопатия. Опаснейшее осложнение цирроза, когда токсичные вещества начинают накапливаться в крови. Ведет к нарушениям функций мозга. Такие пациенты могут спать днем и бодрствовать ночью (ранний симптом печеночной энцефалопатии), становятся раздражительными, не могут концентрироваться. Итогом осложнения может стать кома и смерть пациента.Гепаторенальный синдром. Во время развития этого синдрома снижается функциональность почек, в результате которого они начинают медленно разрушаться.Одним из самых опасных осложнений является развитие рака печени. Эта форма рака является второй по количеству летальных исходов из всех онкологических заболеваний.

191. Типичные жалобы при заболеваниях поджелудочной железы, их патогенез.

Жалобы. К основным жалобам больных с различными заболеваниями поджелудочной железы относятся боли, диспепсические явления, желтуха, об­щая слабость и похудание.Боли по характеру и продолжительности могут быть разнообразными. Приступообразные боли типа желчной колики, возникающие через 3 — 4 часа после приема пищи (особенно жирной), характерны для калькулезного пан­креатита. Боли, как правило, локализуются в эпигастральной области или в левом подреберье, иррадиируя в спину. Нередко боли настолько интен­сивны, что снимаются лишь после применения спазмолитических препаратов и даже наркотиков.Особенно острые боли отмечаются при остром панкреатите. Возникают они внезапно и продолжаются от нескольких часов до нескольких дней и даже недель. Локализуются они в верхней половине живота и нередко носят опоясывающий характер. Значительная интенсивность болевых ощущений и бурное их начало при остром панкреатите объясняются внезапно наступаю­щей закупоркой главного выводного протока поджелудочной железы в ре­зультате спазма и воспалительного отека с последующим резким повыше­нием давления в мелких протоках поджелудочной железы и раздражением солнечного сплетения.Очень интенсивные и продолжительные боли наблюдаются также при опухолях поджелудочной железы. При поражении ее головки боли локали­зуются в правом подреберье, иррадиируя в спину; если опухолевый процесс распространяется на тело и хвост поджелудочной железы, боли охватывают всю поджелудочную область, левое подреберье и могут иметь опоясывающий характер. Они усиливаются при положении больного на спине вследствие да­вления опухоли на солнечное сплетение. Вот почему больные, чтобы ослабить боль, нередко занимают вынужденное полусогнутое положение. Ноющего ха­рактера боли наблюдаются при хроническом панкреатите, но иногда они мо­гут быть более интенсивными.Тошнота и рвота чаще сопутствуют острому панкреатиту и носят рефлекторный характер. При хроническом панкреатите и опухолях поджелу­дочной железы диспепсические явления связаны с нарушением ферментатив­ной деятельности поджелудочной железы. Больные хроническим панкреати­том часто жалуются на потерю аппетита, отвращение к жирной пище, тошноту, метеоризм, поносы с обильными жидкими блестящими («жировой стул») и зловонными испражнениями. Нарушение кишечного пищеварения приводит к быстрому похуданию больного и сопровождается выраженной общей слабостью.Желтуха механического типа, прогрессирующая, темно-бурой, зелено­ватой окраски, сопровождающаяся резким кожным зудом и геморрагиями, характерна для рака головки поджелудочной железы, так как опухоль сдавли­вает проходящий в ней конечный отрезок общего желчного протока, пре­пятствуя оттоку желчи. Желтуха может появиться также при склерозе головки поджелудочной железы как следствие хронического панкреатита.

192. Болевые точки и зоны при заболеваниях поджелудочной железы

Панреатические зоны и точки. Если провести две взаимно пер­пендикулярные линии через пупок - linea mediana anterior и linea umbilicalis и поделить биссектрисой верхний правый угол, то об­разованный внутренний угол назывется зоной или треугольником Шоффара ( A.E.Chauffard, французский врач) или холедохо-панкреа­тической зоной, где определяется болезненность при поражении го­ловки поджелудочной железы. Симметричная зона слева называется зоной М.Губергрица-Скульского, которая болезненна при процессах в области тела поджелудочной железы.Точка Дежардена (A.Dejardins, французский хирург) располо­жена на 6 см от пупка по линии, соединяющей пупок с правой под­мышечной впадиной. Болезненна при процессах в области головки поджелудочной железы.Точка А.Губергрица - симметричная точка слева на 6 см от пупка по линии, соединяющей его с левой подмышечной впадиной.Болезненна при поражении хвостового отдела поджелудочной железы. Точка Мейо-Робсона ( A.W.Mayo-Robson,английский хирург) - слева на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой рёберной дуги. Свидетельствует о поражении в области хвостового отдела поджелудочной железы.Точка Кера ( H.Kehr, немецкий хирург) - на 5 см выше пупка по краю левой прямой мышцы живота, семиологическое значение ана­логично.Описан признак Гротта ( J.W.Grott ) - при взятии складки кожи отмечается атрофия подкожно-жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на брюшную стенку в правом подре­берье при хроническом панкреатите.

193. Клинические варианты и лабораторные признаки хронического панкреатита.

Вар-ты: первичный (воспалит-й проц с самого начала развив-ся в п/ж ж-зе); вторичный (ж-за вовлек-ся вторично на фоне других забол-ний)Клиническая картина. Больные хроническим панкреатитом жалуются на боли приступообразного или постоянного характера. Чаще они возникают в верхней половине живота или в подложечной области и иррадиируют влево, в левое плечо, лопатку, шею или вниз в левую подвздошную кость. Иногда боли могут носить опоясывающий характер, распространяясь из подложечной области вдоль левого реберного края до позвоночника. Боли значительно уси­ливаются после приема жирной пищи. Больных беспокоят также потеря аппе­тита, отвращение к жирной пище, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие живота, поносы (в некоторых случаях запоры), похудание. Характерным симптомом хронического панкреатита является выделение обильного кашицеобразного, сероватого и зловонного «жирного» кала (стеаторея), что связано с недоста­точностью внешнесекреторной функции поджелудочной железы, развиваю­щейся при далеко зашедшем патологическом процессе.При осмотре иногда наблюдается желтушная окраска кожных по­кровов и склер, которая обусловлена сдавлением общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы. При глубокой пальпации жи­вота отмечается болезненность в области проекции поджелудочной железы, а у истощенных больных с тонкой брюшной стенкой иногда удается прощу­пать поджелудочную железу в виде плотного тяжа. Выявляются также зоны повышенной кожной чувствительности (Захарьина — Геда) в области VIII —X сегментов слева.При исследовании крови в тяжелых случаях заболевания на­блюдаются нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ. Содержание ^>ер-ментов поджелудочной железы в крови и моче в периодобострения воспале­ния увеличивается, а при атрофическом процессе в ней остается нормальным или даже пониженным. Содержание ферментов в панкреатическом соке при тяжелых поражениях поджелудочной железы понижено. В некоторых случаях могут наблюдаться гипергликемия и глюкозурия. Копрологическое исследова­ние выявляет признаки расстройства переваривания белков и жиров (стеато­рея, креаторея и др.), связанного с недостаточностью панкреатической секреции. При рентгенологическом и с еле до в а н и и двенадцатиперст­ной кишки в условиях искусственной гипотонии (дуоденография) отмечаются расширение и деформация ее петли, обусловленные увеличением головки под­желудочной железы. Диагноз подтверждает также эхографическое исследова­ние.Течение. Обычно затяжное, но с периодическими ремиссиями и обостре­ниями. Вместе с тем прогноз обычно благоприятный при отсутствии выра­женных нарушений функции поджелудочной железы и осложнений, таких, как сахарный диабет и др. Если этиологические факторы, вызвавшие панкреатит, продолжают действовать, процесс прогрессирует; в поджелудочной железе возникают кисты и очаговые обызвествления. Внешне- и внутрисекреторные функции ее нарушаются, развиваются панкреатогенная диспепсия, сахарный диабет, диспепсия.

Лечение. В период обострения болезни ведущее значение имеют покой, рационально построенная щадящая диета, лишенная стимулирующего влия­ния на панкреатическую секрецию, но полноценная, с достаточным количе­ством белка и витаминов. При обострениях воспалительного процесса приме­няют антибиотики и антиферментные препараты (трасилол и др.). С целью заместительной терапии назначают панкреатин, панзинорм и другие препа­раты ферментов поджелудочной железы.

Профилактика. Большое значение имеют своевременное лечение заболе­ваний, имеющих этиологическое значение в возникновении хронического пан­креатита (болезни желчных путей и др.), борьба с алкоголизмом.

194. Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железыПо мере прогрессирования воспалительного процесса в поджелудочной железе у пациентов с хроническим панкреатитом происходит постепенное замещение железистой (секреторной) ткани органа соединительной, или рубцовой. Как результат, в поджелудочной железе уменьшается численность секреторных (ацинарных) клеток, которые в физиологических условиях в ответ на поступление пищи в просвет двенадцатиперстной кишки выделяют в кишечник богатый пищеварительными ферментами и щелочью секрет (панкреатический сок). Он содержит весь спектр ферментов, способных переваривать белки, жиры, углеводы, но только липаза, фермент, обеспечивающий в присутствии желчи расщепление жира до жирных кислот и мыл, в пищеварительном тракте не имеет значимых «дублеров». А потому в условиях снижения численности секреторных клеток более вероятной становиться ситуация, когда количество выделившегося в просвет двенадцатиперстной кишки сока окажется недостаточным для процесса переваривания и последующего всасывания, прежде всего жиров и жирорастворимых витаминов, а только затем белков, углеводов. Это состояние специалисты называют внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. Дальнейшее прогрессирование воспалительно может обусловить присоединение нарушений эндокринной функции органа с развитием сахарного диабета. Клинические проявления Наиболее типичным проявлением внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы является плохая переносимость жирной пищи, особенно жареной и копченой. Как следствие, появление после ее потребления чувства тяжести в животе и обильного кашицеобразного «жирного» стула, так называемая панкреатическая стеаторея (выделение с калом жира). Частота испражнений обычно не превышает 3-6 раз в сутки. Достаточно простым и легко определимым критерием повышенной «жирности» кала является его способность оставлять следы на унитазе, которые плохо смываются водой. Возможно появление вздутия живота и коликообразной боли в нем. Ограничение приема жирной пищи, прием пищеварительных ферментов (см. ниже) способствует снижению выраженности указанных признаков и даже их исчезновению. Проявлениями дефицита жирорастворимых витаминов в организме могут быть боли в костях, повышенная их ломкость и склонность к судорожным сокращениям мышц (гиповитаминоз D), нарушения в системе свертывания крови в виде кровоточивости (гиповитаминоз К), расстройства сумеречного зрения, или «куриная слепота», повышение сухости кожи (гиповитаминоз А), склонность к инфекциям, снижение либидо, потенции (гиповитаминоз Е). Бледность кожных покровов, одышка, учащенное сердцебиение, быстрая утомляемость, снижение работоспособности и другие признаки В12-дефицитной анемии могут наблюдаться вследствие нарушения усвоения поступающего с пищей соответствующего витамина из-за недостатка панкреатических протеаз (ферментов, расщепляющих белки). Снижение массы тела, как следствие недостаточного поступления питательных веществ, указывает на выраженную внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы. Диагностика

Простым, но достаточно информативным методом диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы является клинический анализ кала, или копрограмма. К характерным для панкреатической стеатореи признакам относятся наличие в анализе кала большого количества капель нейтрального (непереваренного) жира. При более тяжелой внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы в кале также будут обнаруживаться в избыточном количестве крахмальные зерна (нарушение переваривания углеводов, или амилорея) и/или непереваренные мышечные волокна (нарушение переваривания белков, или креаторея).

Дополнительными критериями, подтверждающими внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы, являются увеличение массы каловых масс, выделяемых за сутки (полифекалия), и повышение количества жира в них (более 7 г, а чаще более 20 г). Из современных методов диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы заслуживают внимание определение в кале эластазы (одного из ферментов, расщепляющих соответствующие волокна), а также тест на [14С]триолеин абсорбцию. Первый весьма специфичен в отношении оценки секреторной активности поджелудочной железы, а второй – в отношении стеатореи.

195. Общедистрофический синдром при поражении поджелудочной железы

196. Типичные жалобы при заболеваниях кишечника, их патогенез. Признаки кишечной диспепсии.Жалобы. Основными жалобами при заболеваниях кишечника являются боли, метеоризм (вздутие живота), двигательные расстройства кишечника (за­пор или понос), кишечные кровотечения.Боли. При жалобах больного на боли в животе следует установить их локализацию, иррадиацию, интенсивность, характер, длительность и условия, которые приводят к ослаблению болей. Общими признаками кишечных бо­лей, позволяющими отличать их от желудочных, служат: 1) отсутствие стро­гой связи с приемом пищи; исключением является воспалительный процесс в поперечной ободочной кишке (трансверзит), при котором боли в животе возникают тотчас после приема пищи; патогенез болей в данном случае свя­зан с рефлекторными перистальтическими сокращениями поперечной ободоч­ной кишки при поступлении пищи в желудок; 2) тесная связь болей с актом дефекации; они могут возникать до, во время и редко после опорожнения ки­шечника; 3) облегчение болей после дефекации или отхождения газов. По характеру кишечные боли могут быть ноющими и схваткообразными (кишечная колика). Коликообразные боли характеризуются короткими по­вторными приступами, которые начинаются и кончаются внезапно. Боли мо­гут очень быстро менять свое место, причем все же в основном локализуются вокруг пупка, хотя могут быть строго локализованы и в другой области жи­вота. Ноющие боли иногда носят стбйкий, характер, усиливаются при напряжении от кашля, особенно при вовлечении брыжейки или брюшины. Боли ти­пичны для воспалительных заболеваний кишечника. При вовлечении в воспалительный процесс брюшины боли сопровождаются выраженной мы­шечной защитой.

Весьма важно установить возможно точно локализацию болей. Боли в правой подвздошной области возникают при аппендиците, туберкулезе, раке, воспалении слепой кишки (тифлит). Острые боли в левой нижней части живо­та появляются при непроходимости кишок, воспалении сигмовидной кишки (сигмоидит). Боли в области пупка наблюдаются при воспалении тонкой киш­ки (энтерит), воспалении и раке ободочной кишки. Боли в промежности, осо­бенно в момент дефекации, в сочетании с наличием крови в кале характерны для заболевания прямой кишки (проктит, рак). Боли при поражении кишечни­ка могут иррадиировать в грудную клетку, при поражении в области селезе­ночного угла толстой кишки и нисходящего ее отдела в левую половину груд­ной клетки (ошибочно принимаются за приступы стенокардии), при аппендикулярной колике — в правую ногу.

При остром поражении левых отделов толстой кишки (дизентерия) боли иррадиируют в крестцовую область. Применение тепла, спазмолитических средств, отхождение газов, освобождение кишечника могут способствовать уменьшению или прекращению болей.В основе кишечных болей лежат нарушение проходимости кишок и рас­стройство их двигательной функции. Большей частью кишечные боли зависят либо от спазма кишок — судорожного сокращения их гладкой мускулатуры (спастические боли), .либо от их растяжения газами (дистензионные боли). Не­редко оба механизма болей сочетаются.Боли спастического типа могут обусловливаться разнообразными при­чинами. С одной стороны, имеет значение индивидуальная склонность к по­явлению спазматических сокращений вообще (вегетоневрозов), с другой — раздражения, исходящие из кишечника: при энтерите, колите, опухолях кишечника, отравлениях мышьяком, свинцомДистензионные боли, возникающие вследствие растяжения кишечника га­зами и связанные с натяжением и раздражением брыжейки, отличаются от спастических болей двумя главными признаками: 1) отсутствием периодично­сти — они длительны и постепенно притупляются при продолжительном су­ществовании вздутия; 2) довольно точной локализацией. При непроходимо­сти кишечника (полной или частичной) коликообразные боли сочетаются с почти постоянными болями в животе. Для них характерны локализация в одном и том же месте (область пупка и толстой кишки) и усиление в связи с кишечной перистальтикой. При аппендикулярной колике боли вначале локализуются во­круг пупка и в подложечной области, а затем через несколько часов или даже на следующий день спускаются в правую подвздошную область, постепенно здесь нарастая. Иногда боль сразу возникает в правой подвздошной области.

Наконец, может возникать прямокишечная колика, или так на­зываемые тенезмы. Они проявляются частыми и болезненными позывами на низ с чувством судорожного сокращения кишки и сфинктера. Дефекации не происходит; иногда выделяются комочки слизи. Тенезмы встречаются при ди­зентерии и других воспалительных или язвенных заболеваниях, раке прямой кишки. Боли при дефекации зависят от ряда причин. Появление болей перед дефекацией связано с заболеванием нисходящей или сигмовидной кишки, во время, дефекации — с геморроем, трещинами заднего прохода, раком. Метеоризм. Больные ощущают пучение, вздутие, тягостное распира-ние живота.'Причинами его являются: 1) усиленное газообразование в кишечнике, обусловленное употреблением с пищей растительной клетчатки, легко подвергающейся процессам брожения (горох, бобы, капуста и др.); 2) наруше­ние двигательной функции кишечника вследствие падения тонуса кишечной стенки, непроходимости кишечника; 3) понижение всасывания газов кишечной стенкой при их нормальном образовании; 4) аэрофагия — чрезмерное за­глатывание воздуха с последующим его переходом в желудок и кишечник; 5) истерический метеоризм — бурно развивающийся и раздувающийся живот до размеров живота женщины в последние недели беременности; возникает под действием сложных нервных механизмов. При расспросе следует выяснить характер питания больного, установить локализацию вздутия — всего живота или ограниченного участка и в послед­нем случае узнать, всегда ли вздутие наблюдается на одном и том же участке. При непроходимости кишечника больной, помимо ограниченного вздутия жи­вота, ощущает урчание, переливание, усиленные перистальтические движения выше места непроходимости.

Понос' (диарея). Жидкий стул при частом опорожнении кишечника является часто признаком его заболевания. Наблюдается при острых и хрони­ческих кишечных инфекциях (энтериты, энтероколиты, сигмоидиты, про­ктиты), при различного рода экзогенных (мышьяк, ртуть), эндогенных (уре­мия, диабет, подагра) интоксикациях, эндокринных расстройствах (дисфунк­ция надпочечников, тиреотоксикоз), при явлениях повышенной чувствительно­сти к некоторым пищевым веществам (аллергия).

Механизм поносов сложен, причем в разных патологических состояниях могут преобладать различные патогенетические факторы. Первым фактором является ускоренное продвижение пищевой кашицы под влиянием перисталь­тических движений кишечника, в результате чего может выделяться почти не­переваренная пища. Второй фактор — нарушение всасывания в кишечнике переваренной пищи. Поражение кишечной стенки, нарушение механизмов, ре­гулирующих процессы всасывания, прием слабительных средств, нарушение водного обмена приводят к резкому изменению всасывания и появлению поносов.

Третья причина появления жидкого стула — наличие воспалительных про­цессов в кишечнике, выделение в его просвет большого количества воспали­тельного экссудата, раздражающего рецепторы кишечника, что приводит, с одной стороны, к усилению перистальтики, а с другой — к нарушению всасывания.Различают еще так называемый запорный понос, когда при длительном запоре может возникнуть понос вследствие механического раздражения ки-щечной стенки застоявшимися каловыми массами.

Немаловажное значение в возникновении поносов имеет нарушение рав­новесия между бродильной и гнилостной флорой кишечника. В случае пре­обладания бродильной флоры появляется бродильная диспепсия, характери­зующаяся вздутием живота, кашицеобразными испражнениями кислой реак­ции 2 — 3 раза в сутки с большим количеством пузырьков газа, значительным содержанием крахмальных зерен, растительной клетчатки и йодофильных ми­кробов. Возникает в связи с ненормальным перевариванием углеводов, а так­же при их избытке в питании. * Гнилостная диспепсия чаще встречается при недостаточной секреторной деятельности желудка. Отсутствие бактерицидного действия желудочного сока, быстрое продвижение недостаточно переваренного химуса из желудка в ки­шечник отрицательно сказываются прежде всего на переваривании белков. Последнее в свою очередь способствует развитию гнилостной диспепсии. Она характеризуется жидкими, щелочной реакции, темного цвета испражнениями с кусочками непереваренной пищи с гнилостным отвратительным запахом. При микроскопическом исследовании кала обнаруживается много жира, мы­шечных волокон с ненарушенной поперечной и продольной исчерченностью с ровными концами (креаторея). В кале повышено содержание аммиака и ор­ганических соединений; йодофильная флора отсутствует. Поносы, возникающие при органическом поражении толстой кишки, пре­имущественно воспалительного характера, бывают необильными и не столь отрицательно сказываются на общем состоянии больного, в то время как при поражении тонкой кишки обильные поносы, связанные с нарушением двига­тельной и всасывательной функции кишечника и резко нарушающие процессы пищеварения, приводят к ряду обменных расстройств в организме больного (нарушение всасывания белков, железа, витаминов, электролитов). 1 Запор (оЪзйрайо). Под этим термином обычно понимают длительную (более 48 часов) задержку кала в кишечнике. Однако сама по себе длитель­ность задержки весьма относительна, так как во многих случаях она является следствием не каких-либо патологических состояний, а особенностей быта и пищевого режима. При употреблении преимущественно растительной пищи стул бывает 2 — 3 раза в день; в случае преобладания мясного рациона он ста­новится более редким. Радикальное изменение пищевого режима само по себе может привести к устранению запора. Ограничение движений, голодание, бес­порядочное опорожнение кишечника (в разное время дня) могут удлинитьпаузы между актами дефекации. Основным фактором, определяющим опо­рожнение кишечника, является состояние его двигательной функции. За­держка кишечного содержимого при запорах происходит в толстой и пря­мой кишке.Запоры принято делить на органические и функциональные. Органические запоры обычно связаны с механическими препятствиями — сужением просвета кишки, обусловленным наличием опухоли, рубца, спаек, а также с аномалия­ми развития кишечника (мегаколон, долихосигма, мегасигма, дивертикулез).

Функциональные запоры разделяют на: 1) алиментарные — употребление легкоусвояемой пищи, бедной остатками, которые в норме воздействуют сти­мулирующим образом на перистальтику кишечника, раздражая ее нервные ре­цепторы; 2) неврогенные, обусловленные нарушением функции интрамураль-ного нервного аппарата либо блуждающего нерва; так называемые дискине-тические запоры, вызванные рефлекторным воздействием на моторику кишечника со стороны другого патологически измененного органа (воспале­ние желчного пузыря — холецистит, воспаление яичников — аднексит, воспале­ние предстательной железы — простатит и др.), органическим поражением ЦНС (опухоли мозга, энцефалит, спинная сухотка); 3) связанные с воспали­тельными поражениями, главным образом толстой кишки (дизентерия); 4) токсические — при экзогенной интоксикации свинцом, морфином, кокаином; 5) эндокринного происхождения — при гипофункции щитовидной железы, ги­пофиза и др.; 6) вызванные недостаточностью движений; 7) обусловленные слабостью брюшного-пресса.

Кишечное кровотечение> Кишечные кровотечения. чаще всего возникают при язвенном поражении органов пищеварительной системы. Они могут наблюдаться при опухолях, протозойных и гельминтных инвазиях, острых инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, бациллярная дизентерия), при тромбозе сосудов брыжейки, язвенном неспецифическом колите и др.

1   ...   23   24   25   26   27   28   29   30   ...   35

topuch.ru

172. Основные симптомы при заболеваниях желчевыводящих путей.

Симптом Захарьина – резкая боль при поколачивании в области проекции желчного пузыря

С.Василенко – резкая боль при поколач в обл желчного пузыря на высоте вдоха

С. Образцова-Мерфи – резкая боль при введении кисти рук в область правого подреберья на высоте вдоха

С Ортнера – боль при поколач ребром кисти по правой рёберной дуге

С. Мюсси-Георгиевского – болезненность в точке диафрагм-го нерва м.д ножками ГКСМ.

173. Болевые точки и зоны при заболеваниях желчевыводящих путей

Болевые точки при поражениях желчного пузыря.

Пузырная точка - пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с рёберной дугой.

Холедохо-панкреатическая зона - треугольник между linea me­diana anterior и биссектрисой угла между linea mediana anterior и linea umbilicalis и горизонтальной линией на 6 см выше и впра­во от пупка.

Точка Мюсси ( Гено де Мюсси,N.F.O.Gueneau de Mussy,фран­цузский врач) - на шее между ножками правой грудино-ключич­но-сосцевидной мышцы, точка диафрагмального нерва.

Точка у нижнего угла правой лопатки.

очка у свободного конца 11 и 12 правых рёбер.

У остистых отростков 8-9 грудных позвонков.

Точка Боаса ( I.I.Boas, немецкий .хирург) - на 8,5 см впра­во от остистого отростка 12 грудного позвонка.

Положительный симптом Кера ( H.Kehr, немецкий хирург) - усиление или появление болезненности на высоте глубокого вдоха при ударе ребром ладони в области правого подреберья по сравне­нию с болевым ощущением на выдохе - признак холецистита.

Френикус - симптом - болезненность в точке Мюсси (см.выше).

Симптом Мерфи ( J.B.Murphy, американский хирург ) - непро­извольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область пра­вого подреберья - признак поражения желчного пузыря.

Симптом Ортнера ( N.Ortner, австрийский врач ) - боль при поколачивании внутренним краем кисти по правой рёберной дуге, симптом положительный при заболеваниях печени и желчных прото­ков.

174. Перечислите лабораторные и инструментальные методы исследования печени и желчевыводящих путей

Рентгенологическое исследование

В последнее десятилетие предложены различные методы рентгенологиче­ского исследования сосудов печени с применением контрастного вещества. Наибольшее распространение приобрела спленопортография — кон-трастирование селезеночной и воротной вены с ее внутрипеченочными развет­влениями с последующей серийной рентгенографией. Для этого под местной анестезией производят пункцию селезенки в восьмом — девятом межреберьях по левой средней подмышечной линии и вводят 40 — 50 мл контрастного веще­ства (70% раствор кардиотраста или триомбрина). Через 2, 5, 10, 20, 35 и 45 с после этого делают серию рентгеновских снимков с целью комбинированно­го исследования портальной циркуляции и состояния желчевыделительной си­стемы. На полученных спленопортограммах можно отчетливо видеть изобра­жение разветвлений вен, а по их сечению и рисунку судить о наличии внепеченочных и внутрипеченочных причин портальной гипертензии, степени развития коллатерального кровообращения, характере распространенности и выраженности патологического процесса в печени (цирроз, первичные и ме­тастатические опухоли, кисты).

Для исследования артериальной системы печени производят целиако-г р а ф и ю — метод, основанный на введении контрастного вещества в чрев­ную артерию через катетер; последний обычно проводится в нее через бедрен­ную артерию и затем брюшную часть аорты. Это исследование позволяет выявить очаговые поражения печени (первичные и метастатические опухоли, кисты, абсцессы). Все перечисленные сложные рентгенологические методы ис­следования проводятся строго по показаниям и с обязательным учетом про­тивопоказаний (острые заболевания печени, геморрагические диатезы, повы­шенная чувствительность к препаратам йода и др.).

Для исследования желчного пузыря и желчных путей широко применяют­ся методы пероральной холецистографии и внутривенной холеграфии. Холецистография основана на пероральном введении йод-содержащего контрастного вещества — билитраста в дозе 3—3,5 г или иопа-ноевой кислоты (холевида) в дозе 3 — 6 г на исследование. Контрастное веще­ство больному дают накануне вечером после легкого раннего ужина. Всасываясь в кишечнике, контрастное вещество улавливается печенью и выде­ляется с желчью, затем попадает в желчный пузырь, где благодаря его кон­центрационной функции накапливается, и содержание йода в желчном пузыре постепенно нарастает. На следующий день утром натощак больному произво­дят рентгенографию желчного пузыря. В норме после 10—15 ч после приема одного из указанных препаратов на рентгенограммах выявляется отчетливая тень желчного пузыря, что свидетельствует о сохранении его концентрацион­ной функции. При нарушении концентрационной способности желчного пузы­ря или непроходимости пузырного протока тень желчного пузыря на снимке отсутствует. При наличии камней тень желчного пузыря выглядит неоднород­ной, в ней определяются участки просветления соответственно числу и вели­чине камней (рис. 118). Если выявляется тень желчного пузыря и камни в немотсутствуют, переходят ко второму этапу исследования: больному дают холе-цистокинетик (обычно 10 мл сырого яичного желтка), вызывающий сокраще­ние и опорожнение желчного пузыря. На серии снимков, сделанных через определенные интервалы времени после этого, изучают двигательную способ­ность желчного пузыря по общей продолжительности периода опорожнения и величине желчного пузыря максимальном сокращении. При холеграфии контрастное вещество (билигност) вводят внутривенно медленно в дозе 30 — 40 мл 20% раствора. Через 5—10 мин после его введения при нормальном состоянии печени на рентгенограммах видно изображение крупных внутри- и внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря (при проходимости желчного протока). Метод холеграфии позволяет не только по­лучить на снимках тень желчного пузыря и выявить участки просветления в ней при камнях, но и судить о положении, калибре и проходимости внутри-и внепеченочных желчных протоков. Холеграфия применяется для исследова­ния внутри- и внепеченочных желчных протоков (например, у больных после удаления желчного пузыря), а также желчного пузыря у больных, у которых при холецистографии тень желчного пузыря не определяется. В последние годы развитие эндоскопической техники позволило разрабо­тать метод эндоскопической (ретроградной) холангиопанкреа-тографии, при котором йодированное контрастное вещество вводят в об­щий желчный и панкреатический протоки посредством катетеризации большого дуоденального сосочка при дуоденофиброскопии, а затем произво­дится рентгенография. Этот метод позволяет определить наличие структуры общего желчного протока, его сдавление извне, обнаружить задержавшиеся в нем желчные камни.

Радиоизотопные методы исследования Методы радиоизотопного исследования функции и структуры печени ос­нованы на возможности с помощью специальной радиометрической аппара­туры регистрировать и изучать распределение и перемещение введенных в ор­ганизм изотопов радиоактивных веществ. Наиболее часто в клинической практике используют короткоживущие изотопы, с помощью ко­торых метят ряд неорганических и органических соединений, избирательно поглощаемых различными клетками печеночной ткани. В настоящее время практическое применение получили следующие препараты: бенгальская роза (калийная соль тетрайодхлорфлюоресцеина), меченная Ш1, захватываемая гепатоцитами печени, и коллоидный раствор золота 198Аи, захватываемый ре-тикулогистиоцитарными клетками печени, селезенки, костного мозга.

Радиоизотопная гепатография производится с помощью краски бенгаль­ского розового, меченной Ш1, стерильный раствор которой активностью от 15 до 20 мкКи вводят внутривенно в объеме 0,5 — 0,9 мл стерильного изотони­ческого раствора хлорида натрия. В дальнейшем функцию печени исследуют с помощью радиометрического прибора, сцинтилляционные датчики которого располагаются над областью сердца (для определения выведения краски из крови — клиренс крови), над правой долей печени (для определения накопле­ния и выведения окраски) и центральной части живота (для контроля за выве­дением препарата через желчные пути в кишечник). Регистрация изменения радиоактивности над всеми указанными областями тела больного произво­дится в течение 60 — 90 мин, а в некоторых случаях (при обтурационной жел­тухе, различных формах цирроза печени) время исследования может быть продлено до 24 — 72 ч. Результаты изображаются графически в виде гепато-грамм (рис. 119). У здоровых людей полупериод клиренса (время полуочищения крови откраски и время половинного поглощения краски печенью) составляет от 10 до 15 мин. В течение первых 2 мин после введения краски наблюдается резкое нарастание уровня радиоактивности печени, характеризующее состояние ее кровотока. В дальнейшем поглощение краски печенью происходит медленно. Время максимального накопления краски в печени в норме составляет 16 — 22 мин. Время выделения половинного количества краски из печени в желчный пузырь и тонкую кишку (период полувыведения) колеблется между 75—110 мин; через 24 ч в печени остается не более 2,5% введенного препарата. Таким образом, радиоизотопная гепатография позволяет оценить одновременно кро­вообращение в печени, поглотительно-выделительную функцию ее и проходи­мость желчных путей.

При заболеваниях печени скорость, степень поглощения и выделения бен­гальского розового уменьшаются. В случае поражения полигональных клеток особенно нарушается процесс поглощения, а при воспалении и главным обра­зом при нарушении проходимости желчных путей — выделительная функция. Сканирование представляет собой графическую регистрацию распределе­ния меченых соединений в печени (гепатосканограмма). Для получения гепа-тосканограммы больному внутривенно вводят краску бенгальского розового, меченную 1311, из расчета 3 мкКи/кг, в объеме 0,8 — 1 мл изотонического рас­твора хлорида натрия, или 198Аи. Через 30 мин производят сканирование. На сканограмме здорового человека (рис. 120) отчетливо определяются границы печени и диффузно-равномерное распределение радиоактивного ве­щества в ней. При диффузном поражении печени (хронический гепатит, цир­роз) контуры ее неровны и размыты, тень печени имеет выраженно неравно­мерный, пятнистый характер: наряду с участками нормальной штриховки (нормального поглощения изотопа) имеются большие участки с пониженным содержанием радиоактивности, свидетельствующие о понижении функцио­нальной активности полигональных клеток печени (рис. 121). Очаговые пора­жения печени (первичный и метастатический рак, эхинококковые кисты) выя­вляются на сканограмме в виде дефектов поглощения радиоактивного вещества, т. е. очагов рассеянной разреженности штриховки. Сканирование с радиоактивным коллоидным золотом позволяет определить общую актив­ность всей ретикулогистиоцитарной системы и функцию мезенхимы печени и селезенки. У здоровых лиц наблюдается преимущественное накопление 198Аи в печени по сравнению с селезенкой. При циррозе печени поглощение 198Аи в увеличенной селезенке возрастает. В последние годы разработан метод цветного сканирования, при котором на сканограммах визуально более легко дифференцируются окрашенные раз­личными цветами зоны, отражающие разные степени накопления изотопа в органах, методы количественной обработки сканограмм, а также метод ска­нирования с использованием гаммакамеры, позволяющей одновременно реги­стрировать активность над всем органом (без.>передвижения детектора над ис­следуемой областью) и сократить время исследования. В тех же случаях, когда сканирование не позволяет четко установить диагноз, можно прибег­нуть к более сложному, но точному рентгенологическому методу — компью­терной томографии. Эхография Эхография широко применяется в гепатологии. С помощью ультразвуко­вого исследования можно определить состояние печеночной ткани, выявить кисты (почти в 90% случаев), абсцессы (рис. 122), опухоли печени (почти в 80% случаев). Последовательное применение радиоизотопного сканирова­ния печени и эхографии еще более повышает точность диагностики, облегчает дифференциальную диагностику очаговых поражений печени. Под контролем ультразвука можно проводить прицельную биопсию печени. При диффузных поражениях печени эхография позволяет различить цирроз, гепатит, жировую дистрофию, определить расширенную и извитую воротную вену. Эхографиче-ское исследование селезенки позволяет установить ее расположение, выявить увеличение (что может быть одним из косвенных признаков цирроза печени), изучить структуру этого органа. Еще шире эхография применяется в диагностике заболеваний желчного пузыря,

Эхография позволяет установить расположение желчного пузыря, вы­явить наличие в нем камней (рис. 123), оценить состояние его стенок. Правда, частота холелитиаза, выявляемая с помощью эхографии, несколько ниже, чем методом холецистографии, зато преимущество этого метода особенно нагляд­но в тех случаях, когда проведение холецистографии или внутривенной холе-графии невозможно (вследствие гипербилирубинемии и желтухи, являющихся противопоказанием к проведению этих исследований, аллергии к применяю­щимся для этих исследований контрастным веществам или тяжелого общего состояния больного).

Наличие метеоризма, значительная толщина подкожной жировой клет­чатки при нарушениях жирового обмена снижают точность эхографической диагностики, однако эти же факторы затрудняют исследование желчного пузыря методом холецистографии.

С помощью метода серой шкалы двухмерного сканирования (В-сканиро-вание) можно исследовать общий желчный проток, в ряде случаев установить причину его закупорки (камень, опухоль). Эхография позволяет диагностиро­вать так называемый отключенный желчный пузырь при закупорке пузырного протока камнем, водянку или эмпиему желчного пузыря, возникающие в этом случае, а также выявить рак желчного пузыря, встречающийся сравнительно нередко.

Пункционная биопсия

Пункционная биопсия печени позволяет прижизненно изучить гистологию печени, произвести гистохимическое изучение пунктатов и исследование их с помощью электронного микроскопа, а также исследование ферментов пече-

ночной ткани. Пункционная биопсия применяется в диагностически трудных случаях диффузных заболеваний печени, строго по показаниям. Используют два способа биопсии: «слепой» и прицельный (под контролем лапароскопа). «Слепым» способом пользуются при диффузных поражениях печени, при­цельным — при очаговых (например, при подозрении на опухоль).

Техника пункции печени. Больной лежит на спине без подушки, слегка повернувшись на левый бок и запрокинув правую руку за голову; про­изводят соответствуфщую обработку кожи и обезболивание места прокола 2 — 3 мл 1—2% раствора новокаина. В области девятого межреберья по перед­ней подмышечной линии (место наиболее широкой зоны тупости печени) сти­летом прокалывают кожу на глубину 2—4 мм и в прокол вводят специальную иглу Менгини (или ее модификацию по Блюгеру и Синельниковой), внутри которой находится поршень. Игла насажена на шприц, в котором содержится несколько миллилитров изотонического раствора хлорида натрия. После про­кола кожи часть изотонического раствора выпускают, чтобы вытолкнуть ку­сочки кожи и клетчатки, а затем быстрым движением перпендикулярно к по­верхности кожи иглу вводят в печень и поршнем засасывают в цилиндр печеночную ткань. Полученный материал быстро погружают в фиксирующий раствор, а затем подвергают соответствующим исследованиям. После пунк­ции больной в течение суток должен находиться в постели, а в течение перво­го часа лежать на правом боку. Осложнения при этом методе исследования редки.

Лапароскопия

Лапароскопией (перитонеоскопией) называется эндоскопический осмотр брюшной полости с помощью оптического прибора лапароскопа. Современ­ная лапароскопия позволяет произвести не только осмотр органов брюшной полости, но и прицельную биопсию печени, цветное фотографирование и хо-лангиографию (введение в желчный пузырь и протоки контрастного вещества с последующей рентгенографией). Лапароскопию проводят в стационарных условиях после предварительного тщательного обследования больного.

Техника лапароскопии. Больного укладывают на операционный стол. Ме­сто прокола (обычно по средней линии на 3—4 см ниже пупка или в передне-боковых отделах мезогастральной области кнаружи от прямых мышц живота) обрабатывают обычным способом. Для большей безопасности и создания лучших условий для осмотра органов брюшной полости предварительно на­кладывают пневмоперитонеум (через тупо скошенную иглу в брюшную по­лость вводят кислород, углекислый газ или закись азота); при асците жид­кость выпускают. После инфильтративной анестезии 0,25% раствором новокаина делают скальпелем разрез кожи размером 1 см в намеченном ме­сте и через него вкладывают троакар лапароскопа; затем через тубус троака­ра вводят оптический прибор (рис. 124). Осмотр органов брюшной полости проводят в определенной последовательности. В зависимости от объекта ис­следования (желудок, печень, желчный пузырь и др.) меняют положение боль­ного или операционного стола. По окончании лапароскопии воздух из брюш­ной полости выпускают (остаток его всасывается в течение нескольких дней), извлекают троакар, а на кожу накладывают шов. В течение 3 сут больной должен находиться в постели.

При лапароскопии удается осмотреть передневерхнюю и нижнюю по­верхности печени, определить ее размер, окраску, характер поверхности, со­стояние края и консистенцию, а также значительную часть желчного пузыря. Лапароскопию производят строго по показаниям; ее применяют в тех слу­чаях, когда другие диагностические методы исследования не позволяют рас-познать природу заболевания. Особенно ценно это исследование для диагно­стики очаговых поражений печени (опухоль, киста), установления причины асцита неясного происхождения (цирроз, рак печени, туберкулезный перито­нит и др.), при определении характера желтухи (отличие механической желту­хи от печеночной и предположительное определение места и природы механи­ческого препятствия), при подозрении на рак желчного пузыря, при спленомегалиях неясного происхождения.

Лапароскопия противопоказана при тяжелых заболеваниях сердечно-сосу­дистой системы, легких, геморрагическом диатезе, тяжелых формах анемии и др.

Лабораторные исследования: пигментный обмен (0,5 мл сыворотки + 0,25 мл диазосмеси). При покраснении в теч-е 1 мин – прямая быстрая – есть связ-й билирубин. Так же исслед-ся жировой, белковый обмен, ферменты, обезвреж-щая ф-ция печени, выделит-я ф-ция.

studfiles.net


Смотрите также