Популярные статьи

Боль в левом боку под ребрами

Человеческий организм – разумный и достаточно сбалансированный механизм.


Мононуклеоз у детей

Среди всех известных науке инфекционных заболеваний, инфекционному мононуклеозу отводится особое место...


Грудная жаба

О заболевании, которое официальная медицина называет «стенокардией», миру известно уже достаточно давно.


Свинка

Свинкой (научное название – эпидемический паротит) называют инфекционное заболевание...


Печеночная колика

Печеночная колика является типичным проявлением желчнокаменной болезни.


Отек головного мозга

Отек головного мозга – это последствия чрезмерных нагрузок организма.


ОРВИ у детей

В мире не существует людей, которые ни разу не болели ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания)...


Как вывести соли из суставов

Здоровый организм человека способен усвоить столько солей, получаемых с водой и едой...


Бурсит коленного сустава

Бурсит коленного сустава является широко распространённым заболеванием среди спортсменов...


Дифференциальная диагностика острого панкреатита


Дифференциальная диагностика

 

Разделы:

 

Аллергия

 

Хирургу

 

Здоровье

 
 
 
 

В начало раздела

В начало статьи

Дифференциальная диагностика острого панкреатита представляет сложную клиническую задачу, поскольку основные проявления заболева­ния при развитии деструктивных форм имеют плюривисцеральный харак­тер. По этим причинам острый панкреатит довольно часто приходиться дифференцировать с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперст­ной кишки, острой кишечной непроходимостью, острым холециститом, ос­трой окклюзией артерий или вен мезентериального бассейна, острым ин­фарктом миокарда. Для перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, в отличие от ос­трого панкреатита, характерно внезапное появление «кинжальных» болей. При этом больные стараются лежать неподвижно, а при панкреатите больные обычно беспокой­ны. В отличие от панкреатита при прободении рвота не является характерным симпто­мом. Диагностические сомнения удается разрешить при выявлении свободного газа под куполом диафрагмы при выполнении обзорной рентгенографии брюшной полости. Ос­трый панкреатит трудно дифференцировать с прободной язвой задней стенки желудка, когда содержимое желудка поступает в сальниковую сумку или в случаях прободения язв малой кривизны в толщу малого сальника. Следует отметить, что определение ами­лазы крови или мочи не имеет существенного дифференциального значения при про­бодной язве, так как она в избыточном количестве с содержимым двенадцатиперстной кишки поступает в брюшную полость, а затем резорбируется в кровь. Окончательно ве­рифицировать диагноз можно при проведении УЗИ и лапароскопии. Картину острого панкреатита может симулировать обострение пенетрирующей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. В этих случаях всегда следует прида­вать должное значение симптомам обострения язвенной болезни. Но при увеличении уровня амилазы в крови или моче и симптомах острого панкреатита исключить его практически не представляется возможным. Острая кишечная непроходимость, так же как и острый панкреатит, характеризу­ется острым началом, интенсивным болевым синдромом, многократной рвотой. При остром панкреатите (панкреонекрозе) при вовлечении в процесс брыжейки тонкой и поперечно-ободочной кишки клинические симптомы схожи с таковыми при развитии механической кишечной непроходимости. Однако в отличие от панкреатита при ост­рой непроходимости кишечника боли преимущественно носят схваткообразный ха­рактер, сопровождаются видимой на передней брюшной стенке перистальтикой ки­шечника, которая носит звонкий и резонирующий характер (панкреатит сопровожда­ется угасанием перистальтики). Вместе с тем, при кишечной непроходимости может наблюдаться амилазурия, поэтому этот лабораторный тест не имеет решающего значе­ния. Окончательное решение возможно при выполнении обзорной рентгенографии органов брюшной полости (выявление множественных уровней жидкости в кишечни­ке при непроходимости). Для острого панкреатита характерным является пневматизация толстой кишки, отсутствие «чаш Клойбера». Известно, что наиболее трудным моментом дифференциальной диагностики остро­го панкреатита (отечной формы) и острого аппендицита являются начальные сроки за­болевания, когда симптоматика заболевания выражена еще недостаточно, либо червеоб­разный отросток расположен кзади - в поясничной области или около желчного пузы­ря. Ключевыми моментами дифференциального диагноза в этих ситуациях является ла­бораторная ферментная диагностика, ультразвуковое исследование и лапароскопия. Острый холецистит вызывает серьезные проблемы в дифференциальной диагно­стике с острым панкреатитом при развитии симптомов распространенного перитони­та. Как правило, это лица старческого и пожилого возраста. В этой ситуации в пользу острого деструктивного холецистита свидетельствует преимущественно локализация болей в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку и плечо, пальпируется болезненный увеличенный желчный пузырь, боли практически никогда не локализу­ются слева, отсутствует указание на их опоясывающий характер. Вместе с тем, необхо­димо помнить о том факте, когда панкреонекрозу может сопутствовать развитие ост­рого ферментативного холецистита. Диагностические проблемы разрешаются при вы­полнении ферментной диагностики, УЗИ и лапароскопии. При ущемлении конкремента в дистальном отделе холедоха клинические проявле­ния соответствуют картине острого холецистопанкреатита («крика папиллы»): больной мечется и стонет от боли, «не находит себе места», боли возникают внезапно в верхних отделах живота, сильные, носят опоясывающий характер, сопровождаются многократ­ной рвотой, ознобом, развитием синдрома желтухи, холангита и динамической кишеч­ной непроходимости. При этом определяется мышечное напряжение и симптом Щеткина-Блюмберга в верхних отделах живота. Оптимальным алгоритмом дифференциаль­ного диагноза является ферментная диагностика, определение в крови уровня билиру­бина и его фракций, щелочной фосфатазы, АлАт, АсАт, УЗИ, выполнение эндоскопи­ческой ретроградной холангиографии, папиллотомии с экстракцией конкремента. Острая окклюзия (тромбоз, эмболия) мезентериальных сосудов в отличие от ост­рого панкреатита возникает чаще всего у больных пожилого возраста, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, мерцательной аритмией. При этом боль в жи­воте нарастает быстро, как при перфорации гастродуоденальной язвы. Боль и напря­жение мышц передней брюшной стенки могут быть разлитыми. Характерен лейкоци­тоз, достигающий 20-30 х 109/л. Иногда наблюдается стул с примесью крови. Амила­зурия и увеличение активности ЛДГ в целях дифференциальной диагностики имеет относительное значение, поскольку повышается при некрозе кишки. Диагностические сомнения разрешаются при проведении лапароскопического или ангиографического исследования. Разрыв (расслоение) аневризмы брюшного отдела аорты, в отличие от острого пан­креатита, характеризуется острым началом заболевания, сопровождающимся симпто­мами внутрибрюшного кровотечения и геморрагического шока: потерей сознания, го­ловокружением, стойкой гипотонией, острой анемией. В брюшной полости пальпиру­ется объемное пульсирующее образование, над которым выслушивается систолический шум. Аналогичных характеристик шумы выслушиваются на бедренных артериях. Диагностические сомнения разрешаются при выполнении УЗИ аорты и органов брюшной полости, лапароскопии, ангиографического исследования. Проведение дифференциального диагноза с инфарктом миокарда и острым панк­реатитом (панкреонекрозом) строится на основании анализа ЭКГ, исследования био­химических маркеров острого повреждения миокарда (креатининфосфокиназа), уровня амилазы крови и мочи, липазы крови. Следует помнить, что при тяжелых фор­мах панкреонекроза могут наблюдаться изменения на ЭКГ (депрессия сегмента Т во II и III отведениях, двухфазность волны Т в I и III отведениях), которые отражают фун­кциональные изменения в сердечной мышце. Если диагностические сомнения не раз­решаются, целесообразно прибегнуть к УЗИ и лапароскопии. В отличии от пищевой токсикоинфекции, для которой характерны симптомы ост­рого гастроэнтероколита, появление выраженных явлений интоксикации, пареза ки­шечника, гипотензии и энцефалопатии позволяет заподозрить развитие панкреонек­роза. Решающим в трудных случаях является проведение полноценной ферментной диагностики, УЗИ и лапароскопии.Продолжить чтение

Хирургу. Острый панкреатит

Хирургу. Острый панкреатит | КлассификацияХирургу. Острый панкреатит | Клиническая семиотикаХирургу. Острый панкреатит | Лабораторная диагностикаХирургу. Острый панкреатит | Инструментальная диагностикаХирургу. Острый панкреатит | Дифференциальная диагностикаХирургу. Острый панкреатит | Оценка степени тяжести острого панкреатитаХирургу. Острый панкреатит | Лечебная тактикаХирургу. Острый панкреатит | Хирургическое лечение панкреонекроза

 
 

www.medbibl.ru

Острый панкреатит. Дифференциальная диагностика, лечение.

⇐ Предыдущая30313233343536373839Следующая ⇒

Дифференциальную диагностику проводят в два этапа.

На первом этапе острый панкреатит приходится дифференцировать от других заболеваний органов брюшной полости, требующих неотложного оперативного

Вмешательства:

Перфорации и пенетрацииязвы желудка или двенадцатиперстной кишки,

Острой кишечной непроходимости,

Острого аппендицита

Деструктивного холецистита,

Острой окклюзии артерий или вен мезентериального бассейна,

Инфаркта миокарда.

Для перфорации язвы желудка или ДПК в отличие от панкреонекроза характерно внезапное появление «кинжальных» болей. При этом больные стараются лежать неподвижно, а при панкреатите — беспокойны. Для прободения рвота не характерна, в отличие от панкреатита. Диагностические сомнения удаётся разрешить при обнаружении свободного газа под куполом диафрагмы с помощью обзорной рентгенографии брюшной полости. Следует отметить, что определение амилазы в крови или моче не имеет

существенного значения при прободной язве, когда амилаза в избыточном количестве с содержимым двенадцатиперстной кишки поступает в брюшную полость,а затем поступает в кровь. Окончательно установить диагноз можно при УЗИ илапароскопии.

Клиническую картину острого панкреатита может симулировать пенетрацияязвы желудка или двенадцатиперстной кишки. В этих случаях всегда следует придавать значение симптомам обострения язвенной болезни.

Острая кишечная непроходимость, так же как панкреонекроз, характеризуется острым началом, интенсивным болевым синдромом, многократной рвотой. Однако, в отличие от

панкреатита, при механической непроходимости кишечника боли носят схваткообразный характер, сопровождаются звонкой и резонирующей перистальтикой кишечника (панкреатит сопровождается угасанием перистальтики). Вместе с тем при кишечной непроходимости бывает амилазурия, поэтому этот лабораторный тест не имеет решающего значения. Постановка диагноза возможна при выполнении обзорной рентгенографии органов брюшной полости (множественные уровни жидкости в кишечнике при непроходимости). Для острого панкреатита характерны пневматизация толстой кишки и отсутствие чаш Клойбера.

Наиболее трудный момент дифференциальной диагностики острого

панкреатита с острым аппендицитом — начальные сроки заболевания, когда симптомы выражены ещё недостаточно либо червеобразный отросток расположен кзади (в поясничной области или около жёлчного пузыря). Ключевые моменты дифференциальной диагностики в этих ситуациях — лабораторная диагностика, УЗИ и лапароскопия.

Острый деструктивный холецистит вызывает серьёзные проблемы в дифференциальной диагностике с острым панкреатитом при развитии симптомов распространённого перитонита. В этой ситуации в пользу острого деструктивного холецистита свидетельствует преимущественная локализация болей в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и плечо, болезненный и увеличенны жёлчный пузырь при пальпации, отсутствие указаний на опоясывающий характер болей. Необходимо помнить о том, что панкреонекрозу может сопутствовать развитие острого ферментативного холецистита. Диагностические проблемы разрешаются при исследовании активности ферментов, УЗИ и лапароскопии.

При ущемлении конкремента в дистальном отделе холедоха клинические проявления соответствуют картине острого холецистопанкреатита («крика папиллы»): больной мечется и стонет от боли, не находит себе места, боли возникают внезапно в верхних отделах живота, сильные, носят опоясывающий характер, сопровождаются многократной рвотой, ознобом, желтухой, холангитом и динамической кишечной непроходимостью. При этом определяют мышечное напряжение и симптом Щёткина-Блюмберга в верхних отделах живота. Оптимальный алгоритм дифференциальной диагностики: определение в крови концентрации билирубина и его фракций, активности амилазы, липазы, щелочной фосфатазы, аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, УЗИ, экстренная эндоскопическая ретроградная холангиография, папиллотомия с экстракцией конкремента.

Острая окклюзия (тромбоз, эмболия) мезентериальных сосудов в отличие от острого панкреатита возникает чаще у больных пожилого возраста, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, мерцательной аритмией. При этом боль в животе нарастает быстро, как при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Боль и напряжение мышц передней брюшной стенки могут быть разлитыми. Характерен лейкоцитоз B0-30х109/л). Иногда бывает стул спримесью крови. Амилазурия и увеличение активности ЛДГ имеют небольшое дифференциально диагностическое значение, поскольку активность этих ферментов повышается при некрозе кишки. Диагностические сомнения разрешаются при проведении лапароскопического или ангиографического исследования.

Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты в отличие от острого панкреатита характеризуется острым началом, сопровождающимся симптомами внутрибрюшного или забрюшинного кровотечения и геморрагического шока, потерей сознания, головокружением, стойкой гипотонией, острой анемией. В брюшной полости пальпируют объёмное пульсирующее образование, над которым слышен систолический шум. Такие же шумы выслушивают на бедренных артериях. Диагностические сомнения разрешают при выполнении УЗИ аорты и ОБП, лапароскопии, аортографии.

Дифференциальную диагностику с инфарктом миокарда и острым панкреатитом (панкреонекрозом) следует проводить на основании анализа ЭКГ, исследования биохимических маркёров острого повреждения миокарда (креатининфосфокиназа, тропониновый тест), активности амилазы в крови и моче, липазы. Следует помнить, что при тяжёлых формах панкреонекроза могут наблюдаться изменения на ЭКГ (депрессия сегмента Г во II и III отведениях, двухфазность волны Г в I и III отведениях), которые отражают функциональные изменения сердечной мышцы. Если диагностические сомнения не разрешаются, целесообразно прибегнуть к УЗИ и лапароскопии.

При тяжёлых формах пищевой токсикоинфекции, отравления суррогатами алкоголя наряду с симптомами острого гастроэнтероколита выражены явления интоксикации, пареза кишечника, гипотензия и энцефалопатия, клиническая картина позволяет заподозрить развитие панкреонекроза. В трудных случаях необходимо провести полноценную лабораторную диагностику, УЗИ, КТ и лапароскопию.

На втором диагностическом этапе следует дифференцировать распространённый панкреонекроз от ограниченного, а асептический некротический процесс от инфицированного. В дифференциальной диагностике распространённого и ограниченного панкреонекроза необходим комплексный подход с интегральной и ежедневной оценкой клинических и лабораторных данных, результатов ультразвукового,

лапароскопического исследований и КТ.

Лечение:

Консервативное лечение.

Базисная консервативная терапия острого панкреатита включает:

1. купирование болевого синдрома (ненаркотические анальгетики, спазмолитики)

2. подавление секреции поджелудочной железы, желудка и ДПК (диета - голод, ингибиторы протоновой помпы (омепразол), синтетический аналог соматостатина - октреотид)

3. ликвидацию гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств (инфузионная терапия в зависимости от электролитного состава, восполнение ОЦК)

4. устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях (спазмолитики);

5. улучшение реологических свойств крови и минимизацию микроциркуляторных расстройств (декстраны, пентоксифиллин)

6. системная детоксикация (инфузионная терапия, экстракорпоральные методы)

7. профилактику и лечение септических осложнений (антибиотикотерапия, исключение:интерстициальная форма панкреатита - антибиотикотерапия НЕ показана)

8. поддержание оптимальной доставки кислорода в организме больного кардиотонизирующей и респираторной терапией;

9. парентеральное питание.

Хирургическое лечение.

Хирургическая тактика:

Абсолютное показание к хирургическому вмешательству: инфицированные формы панкреонекроза (распространённый инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, инфицированное жидкостное образование, некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит, инфицированная псевдокиста).

NB!При асептическом панкреонекрозе использование лапаротомных вмешательств НЕ показано в связи с высоким риском инфицирования стерильных некротических масс и развития внутрибрюшных кровотечений, ятрогенных повреждений желудочно-кишечного тракта.

Асептические формы панкреонекроза — показание к использованиюв первую очередь малоинвазивных технологий хирургического лечения:

1. лапароскопической санации и дренирования брюшной полости при наличии ферментативного перитонита

2. чрескожной пункции (дренирования) при формировании в забрюшинном пространстве острых жидкостных образований.

Лапаротомная операция, выполняемая в асептическую фазу панкреатита, должна быть строго обоснованна.

Показания к ней:

1. сохранение или прогрессирование полиорганных нарушений на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии и использования малоинвазивных оперативных вмешательств;

2. распространённое поражение забрюшинного пространства;

3. невозможность достоверного исключения инфицированного характера некротического процесса или другого хирургического заболевания, требующего экстренного хирургического вмешательства.

Малоинвазивные технологии (пункционно-дренирующие вмешательства под контролем УЗИ):

Роль: возможность выполнения прицельных диагностических (пункционных и катетерных) вмешательств определяет универсальность ультразвукового метода в предоставлении широкой информации на всех этапах лечения больных панкреонекрозом. Использование чрескожных дренирующих операций позволило открыть новые возможности в лечении больных с ограниченными формами панкреонекроза.

Пункционно-дренирующие вмешательства под ультразвуковым контролем решают задачи:

Диагностическая задача - получение материала для бактериологического, цитологического и биохимического исследования, что позволяет оптимально дифференцировать асептический или инфицированный характер панкреонекроза. Лечебная задача - эвакуации содержимого патологического образования и его санации при выявлении признаков инфицирования.

Показания: наличие объёмных жидкостных образований в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Противопоказания:

1. отсутствие жидкостного компонента очага деструкции;

2. наличие на трассе пункции органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, сосудистых образований;

3. выраженные нарушения свёртывающей системы крови.

Спектр проводимых оперативных вмешательств под контролем ультразвука включает однократную пункцию иглой с последующим её удалением (при стерильных объёмных жидкостных образованиях) или их дренирование (инфицированные объёмные жидкостные образования). При неэффективности пункционных вмешательств прибегают к традиционным дренирующим операциям.

NB!Чрескожные дренирующие вмешательства нельзя применять в качестве основного метода лечения тех форм панкреонекроза, когда предполагается длительная и обширная секвестрация.В подобных ситуациях для достижения лечебного эффекта следует склоняться впользу лапаротомного вмешательства.

⇐ Предыдущая30313233343536373839Следующая ⇒

Читайте также:

  1. Абсцесс и флегмона мягких тканей у детей. Клиника, дифференциальная диагностика, принципы лечения.
  2. Абсцессы селезенки. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
  3. Алкогольный галлюциноз. Клинические проявления, дифференциальная диагностика с алкогольным делирием и галлюцинаторным синдромом при эндогениях.
  4. Аневризма брюшной аорты: клиника, диагностика, хирургическая тактика.
  5. Аортальные пороки сердца. Клиника, диагностика, лечение.
  6. Артериальные тромбозы и эмболии: этиология, клиника, диагностика, лечение.
  7. Баланопостит. Клиника, диагностика, лечение.
  8. Биполярное аффективное расстройство. Рекуррентное депрессивное расстройство. Этиология, клиника, диагностика, типы течения.
  9. Ведение беременности и родов при многоводии и многоплодии. Дифференциальная диагностика. Осложнения в родах и их профилактика.
  10. Вирусный гепатит В (клиника, диагностика, лечение).
  11. Внутрилегочные формы деструктивной пневмонии у детей. Клиника, диагностика, лечебная тактика.
  12. Воспалительные заболевания сосудистой оболочки (хориоидиты), их этиология, клинические формы, диагностика, принципы лечения, рецептура диагностических мидриатиков.

lektsia.com

Диагностика острого панкреатита. Клиническая картина

28 Ноября в 14:35 1136

С острым и хроническим панкреатитами в своей практической работе сталкиваются и хирург, и терапевт вследствие общих этиопатогенстических механизмов и схожей клинической картины. Если не деструктивный ОП, то в большинстве случаев только проспективное наблюдение и/или ретроспективный анализ каждой конкретной атаки панкреатита позволяет с уверенностью сказать о принадлежности её к ОП или ХП. Клинические проявления ОП многообразны и зависят от периода развития заболевания, морфологической формы; определяются наличием или отсутствием функциональных расстройств жизненно важных органов, развитием органических осложнений. Среди анамнестических данных значимы сведения о заболеваниях жёлчевыводящих путей, приём (незадолго до начала заболевания) обильной сокогонной и желчегонной пищи (острой, жирной, жареной), особенно блюд из жирного мяса (свинины, баранины), солёных и маринованных грибов, огурцов и помидоров, тортов с кремом; злоупотребление алкоголем, курение, употребление ряда медикаментов и многое другое. Начальное проявление ОП — панкреатическая колика — внезапная, интенсивная боль в верхнем отделе живота постоянного характера с иррадиацией в спину, правую и левую лопатки, подреберья и за грудину (опоясывающая боль). Интенсивность боли при ОП бывает настолько значительной, что пациент теряет сознание. В отличие от острых воспалительных заболеваний (острый аппендицит, острый холецистит), боль почти не усиливается при кашле или глубоком вдохе; при этом характерно постпрандиальное усиление боли. Выраженный болевой синдром без лечения при благоприятном прогнозе сохраняется от нескольких часов до 2—3 дней. Многие больные, обращающиеся за медицинской помощью по поводу ХП (нередко с осложнённым течением заболевания), в течение ряда лет имели повторяющиеся симптомы, подобные панкреатической колике, но в силу разнообразных причин не обращались за медицинской помощью. В большинстве случаев атаки возникали после приёма обильной и жирной пищи, употребления алкоголя и газосодержащих напитков. Мужчины купируют болевой абдоминальный синдром продолжением употребления алкоголя, приёмом обезболивающих препаратов; женщины — голоданием. Болевой абдоминальный синдром часто сочетается с многократной, нередко весьма упорной рвотой (возникающей после употребления воды или пищи), не облегчающей состояние больного. Рвотные массы поначалу содержат остатки пиши, затем только слизь и жёлчь. После приступа рвоты боль в животе не исчезает, может даже усилиться, при этом повышается внутрибрюшное давление и давление в жёлчных и панкреатических протоках, что усугубляет протоковую гипертензию в ПЖ. Выраженность болевого абдоминального синдрома и симптомов диспепсии приводит к появлению реактивного соматоформного расстройства с полиморфными клиническими проявлениями — беспокойство, раздражительность, плаксивость. Однако необходимо помнить, что подобные расстройства, особенно если больной не наблюдался ранее и попал к врачу впервые, различны и обусловлены хроническим злоупотреблением алкоголя, печёночной энцефалопатией и другими причинами. Кроме того, при тяжёлых атаках ОП нередко регистрируют панкреатогенные психозы. Объективные данные при обследовании больного в первые часы развития заболевания скудны. Могут отмечаться различные изменения окраски кожи (бледность, цианоз, желтушность). Бледность кожных покровов наблюдают при панкреатогенном шоке, обусловленном выраженной интоксикацией, или, значительно чаще, при вторичных вегетативных расстройствах. Появление акроиианоза свидетельствует об острой сердечной патологии, нередко осложняющей течение ОП, — панкреатогенная миокардиодистрофия с явлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Диффузный цианоз свидетельствует о поражении органов дыхания с развитием острой дыхательной недостаточности, гипоксемии. Желтуха при ОП носит механический характер и обусловлена резким отёком, увеличением головки ПЖ, сдавливающей интрапанкреатическую часть общего жёлчного протока. Другая причина механической желтухи при ОП — холедохолитиаз, собственно и спровоцировавший атаку панкреатита. Аналогично ОП может манифестировать параллельно с желтухой при органической патологии БДС (опухоль, стриктура), когда затруднён отток как панкреатического секрета, так и жёлчи.

Реже встречают паренхиматозную желтуху, обусловленную алкогольной болезнью печени, генагоиривным синдромом с гепатоцеллюлярной недостаточностью. Необходимо также помнить о возможности первичной ассоциации билиарного цирроза печени, первичного склерозирующего холангита, аутоиммунного гепатита с аутоиммунным панкреатитом. В этом случае желтуха носит печёночный характер, а преобладание маркёров холестаза, типичных для этих аутоиммунных заболеваний не должно смущать врача-клинициста. Забрюшинное расположение ПЖ определяет слабую выраженность абдоминальных симптомов. В ряде случаев отмечают ограничение участия брюшной стенки в акте дыхания. У большинства больных выражена болезненность при пальпации и перкуссии в верхнем отделе живота, соответственно, проекции ПЖ, иногда в подреберьях (чаще в правом), а также по задней поверхности живота в левом рёберно-позвоночном углу (симптом Мейо—Робсона). Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки на фоне панкреатической колики выражено нерезко. Ещё реже в раннем периоде ОП можно определить симптом Щёткина, локализованный в верхнем отделе живота. Позднее появляется вздутие верхней части живота, выраженный тимпанит вследствие пареза желудка и поперечной ободочной кишки. Распространённый кишечный парез возникает позднее и обусловливает вздутие всего живота. Для тяжёлого ОП характерно ослабление или полное исчезновение перистальтических кишечных шумов, связанное с динамической кишечной непроходимостью. Притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота, связанное с появлением выпота в полости брюшины, обнаруживают позднее. Раньше других на деструкцию ПЖ реагирует кровообращение — изменяется частота пульса и уровень системного артериального давления. В самом начале заболевания, на фоне неукротимой рвоты, пульс может быть даже замедленным, а артериальное давление повышенным. Лишь затем выявляют тахикардию и артериальную гипотензию, расстройства микроциркуляции. При тяжёлом течении ОП очень быстро развиваются выраженные явления полиорганной недостаточности, наиболее часто возникающие у пациентов пожилого и старческого возраста на фоне сопутствующих заболеваний миокарда, лёгких, печени и почек. В первые часы заболевания температура тела у больных ОП остаётся нормальной или сниженной, в последующем повышается, но долго остаётся субфебрильной. Высокая лихорадка свидетельствует о развитии осложнений ОП. Тромбогеморрагический синдром развивается при выраженной панкреатической гиперферментемии и считается одним из основных клинико-лабораторных проявлений панкреатической агрессии. При ОП с различной степенью тяжести существуют определённые клинические различия (табл. 4-6).

Таблица 4-6. Частота встречаемости основных клинических проявлений острого панкреатита, %

Вследствие полисимптомности заболевания, относительно небольших возможностей для разностороннего обследования больного и ограниченности времени динамического наблюдения за пациентом на догоспитальном этапе, именно врачи неотложной медицинской помощи и поликлиник испытывают наибольшие трудности при диагностике ОП. В первую очередь необходимо уметь проводить дифференциальную диагностику с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости: • острым аппендицитом, холециститом; • перфорацией язвы желудка, ДПК; • острой кишечной непроходимостью; • заболеваниями с острым ишемическим абдоминальным синдромом (тромбозами и эмболиями чревных и мезентериальных сосудов). Посиндромное деление позволяет чётко установить опорные признаки того или иного синдрома, что не меняет показаний для стационарного лечения, но позволяет определить программу оказания первой помощи больному с ОП. Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

medbe.ru


Смотрите также