Популярные статьи

Боль в левом боку под ребрами

Человеческий организм – разумный и достаточно сбалансированный механизм.


Мононуклеоз у детей

Среди всех известных науке инфекционных заболеваний, инфекционному мононуклеозу отводится особое место...


Грудная жаба

О заболевании, которое официальная медицина называет «стенокардией», миру известно уже достаточно давно.


Свинка

Свинкой (научное название – эпидемический паротит) называют инфекционное заболевание...


Печеночная колика

Печеночная колика является типичным проявлением желчнокаменной болезни.


Отек головного мозга

Отек головного мозга – это последствия чрезмерных нагрузок организма.


ОРВИ у детей

В мире не существует людей, которые ни разу не болели ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания)...


Как вывести соли из суставов

Здоровый организм человека способен усвоить столько солей, получаемых с водой и едой...


Бурсит коленного сустава

Бурсит коленного сустава является широко распространённым заболеванием среди спортсменов...


Опухоль почки правой


Опухоль почки: симптомы и лечение

Опухоль почки невозможно квалифицировать только, как патологическое разрастание ткани. Доктора так зачастую пробуют упростить пояснение больным. В основе патологических процессов лежат более масштабные механизмы.

Опухоль левой или правой почки провоцирует размножение клеток, не поддающееся никакому контролю. Чтобы она появилась, в организме должно произойти серьезное нарушение иммунной системы.

Каждую минуту в человеческом организме гибнут клетки. Но они не плодятся бесконтрольно, а уничтожаются иммунными комплексами. И когда иммунитет падает, резко возрастает риск развития опухолей в любом органе.

Отчего появляется опухоль и как от нее избавиться?

Достоверного ответа на данный вопрос пока не найдено. В основу патологии входит немало факторов, которые способны спровоцировать происхождение заболевания.

Главные предпосылки к зарождению опухоли мочевого пузыря и почек:

  1. химические. Воздействие токсинов и некоторых лечебных веществ, с которыми пациент имел длительный контакт;
  2. физические. Воздействие радиации, длительное присутствие на ультрафиолетовых лучах;
  3. аномалии генетического аппарата клетки и наследственность;
  4. иммунодефицит.

Если новообразование мочевого пузыря носит злокачественный характер, то желательно диагностировать его на первоначальном этапе, чтобы начать своевременное лечение. Если дело дойдет до интенсивного размножения клеток, то опухоль в конечном итоге приведет к образованию метастазов в иных органах. А в этом случае итоговой стадией будет летальный исход.

Новообразования доброкачественного характера могут причинить намного меньше ущерба для здоровья. Они, как правило, поддаются изучению и лечению. Но, не исключены случаи, что опухоль почки или мочевого пузыря начнет резко разрастаться и тогда потребуется оперативное лечение.

Ученые сообщают о преобладании раковых образований над опухолями доброкачественной формы. Чаще от заболевания страдают люди после 70-ти лет. У мужчин опухоли почек с левой или правой стороны диагностируется чаще, нежели у женщин. Для женского пола характерно частое образование кист.

Классификация опухолевых состояний почки

Доброкачественная опухоль почки бывает следующих типов:

  • аденома;
  • липома;
  • фибромы;
  • папилломы лоханки;
  • ангиомы;
  • миомы;
  • дермоиды;
  • лимфангиомы.

Если опухоли почки носят доброкачественный характер, то принятие решения об их удалении будет разумным только в случае, если новообразования доставляют дискомфорт, оказывая сдавливающее действие на близлежащие ткани и мочевой пузырь.

Если опухоль мочевого пузыря имеет злокачественную форму, то в этом случае ее желательно обнаружить на начальной стадии, чтобы не произошло необратимых осложнений.

Сложная опухоль почки — клеточный рак. Это заболевание приводит к метастазам. Опухоли почек левой стороны считаются достаточно суровыми образованиями, ровно, как и патологии правостороннего органа. Если их вовремя не выявить, то сохранить здоровье пациента, а в некоторых случаях и жизнь, будет довольно сложно.

Гипернефрома почки – опухоль, которая заслуживает большого внимания. Данный вид образования может быть злокачественной и формы и доброкачественной.

Что такое гипернефрома почки?

Гипернефрома почки – жесткая опухоль, поскольку в ней не находится воды. Опасность образования содержится в том, что на первоначальных стадиях она не проявляет клинические симптомы. После проявления симптомов почечной патологии и мочевого пузыря чаще всего уже требуется радикальное удаление.

Основные симптомы данного заболевания:

  • температура тела не опускается ниже 38 градусов;
  • плохое самочувствие (у человека нет аппетита, он резко устает);
  • выраженная анемия;
  • повышение количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов;
  • ускоренное оседание эритроцитов;
  • высокое артериальное давление;
  • вкрапления в моче крови;
  • тянущие боли;
  • нащупывается опухоль при пальпации;
  • колики в почках;
  • отечность нижних конечностей;
  • варикоцеле.

Перечисленные выше симптомы могут говорить о наличии гипернефромы почки. При их выявлении назначается ультразвуковое исследование, МРТ. Эта разновидность опухоли почки развивается из надпочечника, а точнее, из его коры.

Доброкачественная гипернефрома характеризуется следующей структурой:

  1. форма овальная;
  2. объемы не превышают булавочную головку;
  3. цвет желтый.

Некоторые доктора называют данную опухоль аденомой надпочечника. Если новообразование носит злокачественный характер, то для нее характерны следующие признаки:

  • по размеру схожа с лесным орехом;
  • форма круглая;
  • структура плотная;
  • консистенция кистозная;
  • цвет светло-серый;
  • имеются очаги кровоизлияний.

Различие злокачественных опухолей от доброкачественных

Опухоли почки , а также мочевого пузыря доброкачественной формы предполагают  хороший прогноз для жизни человека. Они характеризуются медленным ростом, отсутствием рецидивов, не поражают соседние органы. Бывают случаи, когда доброкачественные новообразования начинают развиваться в обратном направлении, тем самым, приводя пациента к выздоровлению.

Стоит понимать, что понятие доброкачественности носит условный характер.

Опасность больших доброкачественных опухолей почек заключается в сдавливании мочевого пузыря и близлежащих тканей, что создает преграду для мочеиспускания. Тогда нарушается половая функция, проявляются болевые ощущения в промежности и нижних конечностях.

Из-за угрозы больших образований, доктора отслеживают состояние больного. Если будет замечено быстрое разрастание опухоли с левой или правой стороны, то будет назначено оперативное удаление образования.

О заболевании раком слышали многие, но мало, кому, что-то известно о нем, кроме того, что это страшная болезнь. Так что же это такое злокачественная опухоль? Это способность клеткам разрастаться в бесконтрольном режиме и распространяться по всему организму. За ней необходимо постоянно наблюдать. Симптомы злокачественного образования проявляются следующим образом:

  • местная деструкция ткани;
  • рост очага;
  • наличие метастаз.

Вышеописанные отличия характерны не только для опухоли почки, а также и для остальных органов и тканей организма.

Как проявляются опухолевые образования у детей?

Опухоль мочевого пузыря у ребенка может быть разного характера. Новообразования могут быть злокачественной формы, также и доброкачественной. Опухоли почки у ребенка диагностируются не так часть, а среди злокачественных процессов только опухоль Вильмса имеет место быть.

В 99-ом годе 19-ого столетия Вильмс первым выдал доскональное описание данной опухоли. Именно поэтому опухоль получила такое название, взятое от его фамилии. В генезе образования данных опухолей значительную роль играет нарушение эмбрионального почечного развития. Это подтверждается прецедентами нахождения ее у плода и у ребенка вскоре после рождения.

Опухоли почки у ребенка могут появиться в любом отделе органа. Сначала она развивается внутрикапсулярно , затем распространяется в забрюшинную полость. Образование может достичь больших размеров.

В нынешнее время детские онкологи считают, что опухоль Вильмса характерна для детского возраста. Она составляет около 25% от всех диагностируемых случаев опухоли почки.

В последнее время опухоли почек у детей по отношению ко всем прочим опухолям несколько снизились в количестве. Стоит отметить, что в детском возрасте не зарождаются опухоли лоханок и мочеточников.

За последние десятилетия существенно увеличилось внимание к вопросам детской онкологии, а именно к опухолям почек у ребенка. Внедряются свежие диагностические рентгенологические способы с применением контрастного препарата для исследования мочевого пузыря, улучшается оперативная техника, способы обезболивания, ведутся успешные противошоковые мероприятия, используется рентгенотерапия.

Повышенный интерес к данному заболеванию привел к более ранней его диагностике, что способствует началу своевременного лечения.

Лечение доброкачественного образования почки

У почечных новообразований злокачественного характера отмечается местная деструкция тканей и увеличивающиеся очаги. Схожие клетки обнаруживают в близлежащих тканях. Раковые клетки начинают распространяться по организму и называются метастазами.

Новообразования доброкачественной формы (кисты) не нуждаются в лечении. Пациентам рекомендуют проходить регулярные профилактические осмотры, беречься от переохлаждений и инфекций. Если появляются осложнения, тогда назначается лечение. Чтобы этого избежать, специалисты стараются консервативными методами вылечить опухоль почки.

Признаки заболевания и необходимое лечение практически всегда взаимосвязаны. Медицинское назначение находится в зависимости от симптомов, спровоцированных патологий. Течение заболевания может сопровождаться воспалениями, анемией, гипертензией.

Лапароскопическая резекция почки — схема операции

Новообразования незначительных размеров освобождают от скопления жидкости методом пункционного опорожнения. А хирургическое вмешательство показано только в случае, если уже начала давить на мочевыводящие пути или произошло инфицирование образования.

Показаниями для проведения операции служат большие объемы опухоли, ее резкое разрастание, разрыв новообразования.

Прогноз на выздоровление

Прогноз на полное выздоровление характеризуется стадией развития заболевания. Если диагноз будет поставлен на ранней стадии, то лечение будет назначено своевременно. Процент выживаемости при таком раскладе довольно высок. Опухоль, признаки которой известны и начато подходящее лечение, после удаления повысит шанс до пятилетней выживаемости до 80 %.

Новообразования, которые проросли в близлежащие ткани, могут пережить лишь 5 % пациентов. Когда бала выявлена прорастающая опухоль почки, назначается лечение хирургическим методом. Жизнь людей после операции продлевается, ее качество заметно улучшится.

Рекомендуем прочитать:  Симптомы и лечение гемангиомы

opuholi.org

Опухоли в почке

Опухоль в почке, как и в любом другом месте в организме – это патологический процесс. Характеризуется неконтролируемым разрастанием тканей, а при злокачественном течении – полной потерей клетками типичного строения той ткани, из которой они произошли.

Классификация по характеру роста, наличию оболочки, способности образовывать метастазы делит опухоли на раковые (злокачественные) и нераковые (доброкачественные).

Онкологические образования

Рак почки является заболеванием, при котором клетки органа становятся злокачественными и происходит их бесконтрольный рост. Наиболее часто такому процессу подвержены клетки канальцев почки, а заболевание называется почечно-клеточной карциномой.

Достоверно установить причины рака почки трудно, но есть ряд условий, увеличивающих риск его возникновения:

  • Курение.
  • Мужской пол. Женщины в два раза реже болеют раком почек.
  • Ожирение. Лишний вес свидетельствует о нарушении в гормональной системе, что также увеличивает риск.
  • Некоторые обезболивающие препараты.
  • Продолжительный гемодиализ.
  • Генетические заболевания.
  • Наследственная предрасположенность.
  • Влияние некоторых веществ, например, асбеста, кадмия, бензола, органических растворителей или некоторых гербицидов.
  • Высокое артериальное давление.
  • Наличие лимфомы.

Важно понимать, что даже при наличии этих факторов необязательно разовьется рак. И также справедливо, что при отсутствии факторов риска можно получить онкологическое заболевание.

Ярким примером неопределенности природы появления новообразований можно назвать опухоль Вильмса. Эта форма рака возникает у детей раннего возраста.

У будущего ребенка почки образуются из примитивных клеток. Со временем эти клетки становятся более специализированными, они созревают и организовываются в нормальные структуры почек. Иногда скопления этих клеток остаются в примитивной форме, и когда они начинают размножаться после рождения, то могут, в конечном счете, образовать большую массу аномальных клеток. Специфика образования опухоли приводит к поражению одновременно правой и левой почек.

Опухоль Вильмса определяется у детей от 3 до 4 лет

Часто эта патология встречается у пациентов с другими врожденными дефектами. Их проявления – отсутствие радужной оболочки глаз, увеличение половины тела (гемигипертрофия), некоторые врожденные пороки развития мочевыводящих путей и половых органов.

Как может проявляться

К сожалению, часто вначале заболевание протекает без каких-либо признаков. Однако со временем нарастают симптомы опухоли почки:

Почечно-клеточный рак
  • появляется кровь в моче;
  • ощущение кома в брюшной полости;
  • утрата аппетита;
  • боль в боку или животе, которая присутствует постоянно;
  • потеря веса по неизвестной причине;
  • лихорадка, которая длится неделями не по причине простуды или другой инфекции;
  • чрезвычайная утомляемость;
  • анемия;
  • отечность.

Кроме того, если процесс распространяется на другие органы, то может быть и такая симптоматика:

  • сбивчивое дыхание;
  • кашель с прожилками крови;
  • боли в костях.

Диагноз злокачественная опухоль почки устанавливается после тщательного врачебного осмотра, на основании истории болезни и результатов тестов.

При осмотре, доктор может пропальпировать живот и определить в нем необычные уплотнения, узлы. Далее очередь за лабораторными анализами и тестами.

Диагностика должна помочь отличить рак от поликистоза, карбункула или абсцесса почки, туберкулеза органа:

  • Анализы мочи проверяют на наличие красных кровяных телец или другие признаки недуга.
  • Анализы крови показывает, насколько хорошо работают почки (концентрация креатинина, мочевины).
  • Внутривенная пиелограмма – с помощью рентгеноконтрастного вещества на снимках хорошо выделяются любые новообразования.
  • УЗИ позволяет определить структуру образования – однородное или заполненное жидкостью.
  • Золотой стандарт обследования – компьютерная томография. Серия снимков почки позволяет получить подробное изображение тканей органа при опухоли.
  • Почечная артериограмма – тест используется для оценки кровоснабжения новообразования.
  • Биопсия – единственный метод, который дает четкий ответ на вопрос о природе опухоли – доброкачественная или злокачественная.
Биопсия добывает материал для микроскопического исследования

Если в результате будет установлен диагноз рак почки, то дополнительно назначают полное обследование организма, чтобы определить наличие метастазов в другие органы и ткани.

Прогноз заболевания зависит от общего состояния здоровья и стадии, на которой обнаружен рак. Чем выше уровень, тем дальше зашло заболевание.

Этап I – образование меньше 7 сантиметров, локализуется исключительно в почках.

Этап II – место нахождения почка, размер образования больше 7 см.

Этап III – тумор находится в почке и, по меньшей мере, в одном из близлежащих лимфатических узлов.

Этап IV – рак проник за пределы почки, метастазы обнаруживают в прилегающих тканях.

На последней IV стадии размер раковой опухоли может быть любым. Атипичные клетки с током крови разносятся по многим органам

Лечение

Существует несколько стандартных видов лечения пациентов с диагнозом онкологии почек.

У преимущественного числа пациентов первым шагом является хирургическое вмешательство. После операции врач может предложить дополнительное лечение, чтобы устранить оставшиеся атипичные клетки, которые невозможно увидеть. Сочетание хирургии, химиотерапии и облучения называется адъювантной, то есть комбинированной терапией.

Виды хирургического вмешательства:

  • Частичная нефрэктомия – для небольших опухолей. Удаляется новообразование и немного окружающих тканей.
  • Простая нефрэктомия – удаление всего органа.
  • Радикальная нефрэктомия – удаляются почка, надпочечник и некоторые прилегающие лимфоузлы. Большинство хирургов, перестраховываясь, предпочитают этот вид операции, тем более, что сегодня его можно делать менее травматично – с помощью лапароскопа.
Лапараскопия позволяет удалять опухоли с меньшим травматизмом для пациента

Люди могут полноценно существовать с одной почкой. Если есть необходимость в удалении обоих органов, то в последующем пациенту проходить процедуру диализа.

Если рак невозможно удалить с помощью операции, то существует несколько других методов:

  • Криотерапия использует сильный холод, чтобы разрушить новообразование.
  • Радиочастотная абляция использует для разрушения высокоэнергетические радиоволны .
  • Артериальная эмболизация – искусственная блокада приносящих почечных кровеносных сосудов. Это позволяет лишить опухоль питания и несколько сдержать ее рост до операции.
  • Иммунотерапия – борьба с метастазами с помощью введения интерферона альфа или интерлейкинов-2. Эти биологически активные вещества помогают иммунной системе бороться с атипичными клетками.
  • Направленная терапия – специфические ингибиторы мультикиназы и тирозинкиназы угнетают ферменты, которые участвуют в росте раковых клеток.
  • Радиационная терапия – используется у пациентов, которые не могут перенести химиотерапию. С этой целью используется высокоэнергетическое рентгеновское излучение, которое убивает раковые клетки.
  • Химиотерапия – использование агрессивных препаратов для остановки роста и размножения атипичных клеток. Эффективна против определенного вида рака, представленного веретенообразными клетками. Самые известные препараты дактиномицин, доксорубицин, винкристин и циклофосфамид.

Доброкачественная опухоль почки говорит о том, что в процессе новообразования лежит увеличение и бесконтрольный рост элементов ткани самой почки, нет атипичных клеток. В связи с этим нераковая опухоль растет медленно, не прорастает в толщу нормальной ткани, а оттесняет ее; образование подвижно и его четко можно отделить от основной массы паренхимы, благодаря сформированной псевдокапсуле. Опухоль не метастазирует, в ней не происходят процессы распада и нет выраженной общей интоксикации организма. Такие опухоли редко приводят к смертельному исходу.

Доброкачественные опухоли могут перерождаться в раковые

Однако некоторые исследователи считают, что доброкачественная опухоль может перерождаться в раковую. К сожалению, диагностические тесты не могут сказать нам, станет ли неонкологическая опухоль злокачественной. Поэтому оба вида опухолей рассматриваются как раковые.

Папиллярная почечная аденома – самый распространенный тип нераковой опухоли. Возникает из клеток, выстилающих канальцы почек. Они небольшие, редко имеют способность к перерождению. Растут медленно, обычно не вызывают никаких симптомов. Обнаруживаются случайно, при проведении исследования по другим медицинским показаниям.

Онкоцитома начинается в клетках собирательных протоков почки. Представляет собой плотное образование серого цвета с капсулой, до 15 см в диаметре. Они чаще всего встречаются в одной почке, но иногда развиваются в обоих органах одновременно. Как вариант – встречается наличие несколько онкоцитом в разных местах в одном органе. Часто обнаруживаются одновременно с раковым образованием, обычно хромофобной почечно-клеточной карциномой.

Ангиомиолипома – опухоль почки, состоящая из жира, кровеносных сосудов и гладкой мышечной ткани. Хотя эти опухоли не являются злокачественными, они могут распространяться и разрушать окружающие ткани. Они также могут вызвать внезапное кровоизлияние из почки в брюшную полость. Кровотечение более вероятно, когда опухоль больше 4 см.

Наиболее часто встречается спорадическая ангиомиолипома (также называемая изолированной) проявляется как единичная обособленная опухоль. Этот вид новообразования в два раза чаще поражает женщин.

Ангиомиолипома – как доброкачественное образование имеет капсулу и не проникает в другие ткани

Фиброма – доброкачественное образование из разросшейся фиброзной ткани, поэтому локализация возможна внутри или на почке. Но чаще все-таки обнаруживается по периметру органа. Может достигнуть огромных размеров, прежде, чем вызовет какую-то симптоматику.

Перестраховываясь, многие врачи предпочитают удалять фиброму методом резекции почки или радиальной нефрэктомии. Это вызвано отсутствием критериев, по которым можно отличить фиброму от рака.

Липома – нераковая опухоль, возникающая из жировых клеток покрывающей почечной капсулы. Чаще бывает у женщин за 35 лет. Достигает громадных размеров, в связи с чем часто является причиной боли и гематурии. Как в случае с другими неонкогенными опухолями, нет полной уверенности, что липома не станет злокачественной, посему ее стараются хирургически удалить.

Редкие нераковые опухоли:

  • метанефрическая аденома, аденофиброма;
  • смешанные эпителиальные и стромальные опухоли.

Сводная характеристика для доброкачественных образований

Провоцирующий фактор Проявления Тесты Терапия
Туберозный склероз – редкое генетическое заболевание – самая частая причина ангиомиолипомы Обычно выраженные симптомы вызывают крупные опухоли или те, которые провоцируют кровотечение. Анализ мочи Для ангиомиолипом может использоваться артериальная эмболия с целью перекрытия поступления питательных веществ к новообразованию
Причины других видов нераковых опухолей достоверно неизвестны Ощущение комка в животе УЗИ Лапараскопическое удаление при небольших размерах и подходящем расположении.
Кровь в моче Компьютерная томография Хирургическое удаление
Боли в боку, спине, животе Биопсия, поскольку обычные тесты нее могут определить – доброкачественная опухоль или злокачественная. Активное наблюдение (для очень маленьких опухолей или тех, которые врачи не считаю раковыми, по данным визуализации).

Как бы это не банально звучало, но чем раньше будет обнаружено новообразование, тем больше шансы на его успешное излечение. Поэтому нужно обращать особое внимание на длительное беспричинное недомогание и регулярно проходить общий медицинский осмотр.

2pochki.com

Опухоли почки

В последнее время опухоли почки встречаются чаще, что следует объяснить значительным улучшением диагностики, причем в более ранних стадиях заболевания. Самым частым видом опухоли почки является рак почечной паренхимы. Доброкачественные новообразования паренхимы почки наблюдаются редко (в 6% случаев). Эпителиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника встречаются значительно реже, чем опухоли паренхимы, составляя 16% от всех опухолей почки и верхних мочевых путей. Опухоли почки у взрослых составляют 2—3% от всех новообразований. Мужчины болеют чаще (примерно в 2 раза), чем женщины. Преимущественный возраст больных — от 40 до 60 лет.

Этиология опухолей почки

Этиология опухолей почки изучена еще недостаточно. В некоторых экспериментальных работах показано, что опухоли почки у животных, в частности у самцов-хомяков, могут быть вызваны путем введения гормональных препаратов — эстрогенов. Это позволяет предполагать, что и у человека некоторое значение в генезе опухоли почки может иметь нарушение гормонального баланса. Вместе с тем в эксперименте получены опухоли почки и под воздействием лучевой энергии — развитие аденом и аденокарцином почки у крыс после их облучения. С приведенными экспериментальными данными перекликаются отдельные клинические наблюдения — появление опухоли почки через многие годы после применения с рентгенодиагностической целью рйдиоизотопного препарата — торотрасга232 Т. Канцерогенное действие торотраста объясняют его радиоактивностью. В литературе имеются указания и на значение цекоторых химических вредностей в генезе опухоли почки: Б-антрохинолина и других химических соединений, относящихся к углеводородам, нитрозаминам, ароматическим аминам.

Таким образом, в генезе опухолей почки могут играть роль факторы различного рода — гормональные, лучевые, химические. По-видимому, опухоли почки, как и большинства других органов, представляют собой заболевание полиэтиологическое.

Классификация опухолей почки

Поскольку опухоли почечной паренхимы и опухоли лоханки во многом отличаются как по структуре, так и по путям распространения и требуют различных оперативных методов лечения, оправдано их выделение в отдельные группы. В настоящее время принята следующая классификация опухолей почки.

1.  Опухоли почечной паренхимы. A.  Доброкачественные опухоли: аденома, липома, фиброма, лейомиома, ангиома и гемангиома, лимфангиома, хондрома, остеома, миксома, дермоиды. Б. Злокачественные опухоли: рак (аденокарцинома), фибро-, мио-, липо-, ангиосаркома, смешанная опухоль Вильмса.

B.  Вторичная (метастатическая) злокачественная опухоль почки.

2.   Опухоли почечной лоханки. А. Доброкачественные опухоли: папиллома, ангиома. Б. Злокачественные опухоли: папиллярный рак, плоскоклеточный рак, слизисто-железистый рак, саркома. Весьма важна классификация злокачественных опухолей почки по стадиям процесса. Наиболее распространена четырехстадийная классификация. 1.  Опухоль в пределах почечной капсулы. 2. Вовлечение сосудистой ножки или околопочечной жировой клетчатки. 3.  Поражение регионарных лимфатических узлов. 4.  Наличие отдаленных метастазов.

Международный противораковый союз предложил классификацию злокачественных опухолей почки по системе TNM, где Т. (Tumor) — стадия первичной опухоли, N (Noduli limphatici) — регионарные, М (Metastases)—отдаленные метастазы.

Патологическая анатомия опухолей почки

Злокачественная опухоль почки может поражать любые ее сегменты. Величина опухоли почки может быть различной: от едва видимых простым глазом узелков до образований огромных размеров. Макроскопически раковая опухоль почки состоит из одного или нескольких узелков округлой или овальной формы. Поверхность ' почки чаще бугристая. На разрезе опухоль имеет характерный пестрый вид, в ее ткани перемежаются участки желтовато- коричневого и красного цвета (вследствие кровоизлияний), оранжевого или желтого (от наличия липоидных веществ), серого (от распада мукоидов). Иногда отмечается петрификация паренхимы, в редких случаях — обызвествление всей опухоли. Опухоль может содержать очаги некроза, старые и свежие кровоизлияния. В очагах распада иногда образуются кистозные полости различной величины. Консистенция опухоли мягкоэластическая. Она растет в сторону фиброзной капсулы, растягивая ее и деформируя почку, но возможен рост в сторону чашечно-лоханочной системы, когда опухоль частично или даже полностью заполняет ее. Весьма характерно для рака почки прорастание в почечную и нижнюю полую вену в виде языка. Опухоли небольшого размера окружены четкой, видимой на глаз капсулой. Гистологическое строение аденокарциномы почки разнообразно, однако в типичном случае выявляют тяжи и скопления крупных полигональных клеток со светлой протоплазмой, содержащей гликоген и липоиды. Значительно более редкими формами опухоли, обнаруживаемыми при гистологическом исследовании, являются липомы, фибромы, миомы, гемангиомы,. лимфангиомы, саркомы, гамартомы. Из них чаще всего встречаются гемангиомы и саркомы.

Метастазирование. Злокачественные опухоли почки метастазиру- ют гематогенным и лимфогенным путем. Метастазы наблюдаются более чем у половины больных.

На первом месте по частоте метастазирования рака почки стоят легкие, затем кости, печень, головной мозг. Эта закономерность обусловлена наличием тесной связи между венозной системой почки и магистральными сосудами грудной и брюшной полостей, а также венозной сетью костного скелета. Нередко метастаз рака почки проявляется клинически раньше, чем первичный очаг заболевания. Особенностью рака почки является сравнительно частое появление метастазов через много лет (10—15 и даже 20) после удаления Первичной опухоли. В то же время другая особенность этого вида рака состоит в том, что его легочные метастазы в некоторых случаях склонны к регрессии после удаления первичного очага. На втором месте по частоте среди отдаленных метастазов опухолей почки стоят костные метастазы, которые чаще всего локализуются в костях таза, позвоночнике, ребрах, костях плечевого пояса, бедренных костях, своде черепа. Метастазы в печень отмечаются в поздних стадиях заболевания.

Регионарные метастазы рака почки поражают главным образом паракавальные и парааортальные лимфатические узлы, особенно расположенные вблизи почечного синуса. Реже метастазы опухоли почки встречаются в лимфатических узлах средостения, шейных, подвздошных и паховых узлах.

Помимо отдаленных и регионарных лимфатических метастазов, рак почки дает иногда местные метастазы вне лимфатических узлов в околопочечную жировую клетчатку, мыщцы брюшной стенки, подкожную жировую клетчатку, в послеоперационный рубец. При этом отмечается не прорастание опухоли, а наличие отдельных, четко отграниченных очагов метастазирования. Помимо метастазирования рака почки, нередко наблюдается распространение опухолевого тромба по почечной вене в нижнюю полую вену.

Симптоматика и клиническое течение опухолей почки

Общие симптомы опухоли почки. Среди общих симптомов опухоли почки важное значение имеет ухудшение общего состоянияв результате интоксикации организма продуктами обмена в опухолевой ткани, при этом отмечаются общая слабость, потеря аппетита, похудание. Больных с подобными жалобами длительно лечат по поводу самых различных предполагаемых заболеваний, прежде чем возникает мысль о необходимости урологического обследования.

Похудание как проявление опухолевого процесса является следствием токсического воздействия продуктов распада опухоли на организм. Интоксикация ведет к снижению аппетита, что в свою очередь обусловливает потерю массы тела. Похудание — чаще всего признак далеко зашедшего бластоматозного процесса. Важным симптомом опухоли почки общего характера является повышение температуры тела. Этот симптом наблюдается у 20—30% больных раком почки. Иногда гиперпирексия оказывается единственным проявлением заболевания: Температура тела чаще бывает субфебрильной, однако иногда достигает 38—39°С, сопровождается ознобом, имитируя острое инфекционное заболевание. Гиперпирексия при опухоли почки представляет собой неблагоприятный прогностический признак, хотя может быть и самым ранним проявлением заболевания. Весьма важно, что после радикального оперативного лечения температура тела нормализуется, а возобновление лихорадки свидетельствует о рецидиве опухоли или ее метастазах.

Токсическое воздействие опухоли почки на костный мозг приводит к угнетению его функции и анемизации больного. Такая анемизация — свидетельство далеко зашедшего опухолевого процесса. Проявлением опухоли . почки может быть полицитемия, или вторичный эритроцитоз. Этот процесс объясняют повышенной продукцией эритропоэтина тканью опухоли почки. Наиболее частым из общих признаков опухоли почки является повышение СОЭ, которое может быть первым и единственным проявлением заболевания.

В последние годы стало известно о связи опухоли почки и артериальной гипертензии. У 5—10% больных злокачественными новообразованиями почки заболевание проявляется этим симптомом. Механизм развития артериальной гипертензии при опухоли почки, как и при других почечных заболеваниях, заключается, по-видимому, в ишемизации паренхимы почки вследствие сдавления ее опухолевой тканью, а также обескровливание клубочков в результате арерио-венозного шунтирования в ткани опухоли.

Связь артериальной гипертензии с опухолью почки подтверждается исчезновением этого симптома после нефрэктомии.

Перечисленные общие или экстраренальные симптомы опухоли почки имеют важное значение в распознавании этого страдания. Если в прежние годы многие из этих признаков относили к «атипичным» проявлениям опухоли почки, то в настоящее время такие симптомы, как ухудшение общего состояния, похудание, лихорадка, повышение СОЭ, эритроцитоз, артериальная гипертензия, должны вызывать подозрение среди прочих заболеваний и на опухоль почки и быть показанием к детальному урологическому обследованию. Местные симптомы опухоли почки. Гематурия наблюдается у 60—70% больных. В отличие от многих других почечных заболеваний гематурия при раке почки бывает чаще всего «безболе- вой», не сопровождаясь болями, нарушением мочеиспускания и другими симптомами. Она возникает чаще всего внезапно, на фоне удовлетворительного общего состояния и быстро проходит. Последнее обстоятельство нередко служит причиной несвоевременного обращения больного к врачу. Причинами гематурии при опухоли почки являются деструкция сосудов в опухолевой ткани, прорастание опухоли в стенку чашечки, лоханки и гемодинамические нарушения в почке. Гематурия при опухоли почки тотальная, в ряде случаев с червеобразными сгустками крови, являющимися слепками просвета мочеточника, либо бесформенными, если они образуются в мочевом пузыре. Сгустки могут отсутствовать. Характерным для опухоли признаком является возникновение острых болей в области почки вслед за гематурией. Иногда после начала кровотечения развивается типичный приступ почечной колики, который проходит после отхождения с мочой кровяных сгустков. Интенсивная гематурия может вызывать также тампонаду мочевого пузыря кровяными сгустками и острую задержку мочеиспускания.

Ввиду кратковременности гематурии при опухоли почки, повторения ее через неопределенный срок, иногда через несколько лет, важнейшее значение приобретает срочная цистоскопия в момент кровотечения для выявления его источника.

Вторым по частоте местным симптомом являются боли в почечной области, чаще тупые, ноющие, реже по типу почечной колики. Тупые, ноющие боли, иногда с иррадиацией в пах, в бедро, зависят от растяжения опухолью фиброзной капсулы почки, прорастания ее, врастания опухоли в нервные окончания паранефрия и нервные корешки, от натяжения почечной сосудистой ножки. Острые боли возникают преимущественно вследствие окклюзии мочеточника сгустком крови при тотальной гематурии. Прощупываемая опухоль представляет собой наиболее характерный, однако наиболее редкий и самый поздний из симптомов, составляющих триаду местных признаков опухоли почки. Наиболее четко пальпируются новообразования, исходящие из нижнего сегмента почки. При этом прощупывается плотное, бугристое, в различной степени подвижное опухолевидное образование, уходящее в подреберье. Опухоль, исходящая из верхнего сегмента почки, недоступна для пальпации, но может быть прощупан неизмененный нижний сегмент почки вследствие смещения ее книзу. Для лучшего выявления прощупываемой почки или опухоли следует проводить пальпацию в различных положениях тела (на спине, на противоположном боку, стоя). Симптом баллотирования при бимануальной пальпации является свидетельством принадлежности прощупываемого образования к почке или во всяком случае локализации его в забрюшинном пространстве.

Важным местным симптомом опухоли почки служит варикоцеле. Причинами его при злокачественной опухоли почки могут быть: 1) сдавление, прорастание опухолью или опухолевый тромбоз левой почечной вены; 2) перегиб левой почечной вены в результате смещения почки книзу; 3) сдавление нижней полой вены или непосредственно одной из яичковых вен опухолью либо пакетами пораженных метастазами лимфатических узлов; 4) тромбоз нижней полой вены. При всех этих условиях повышается давление в левой почечной или нижней полой вене и возникает обратный венозный ток по яичковой вене соответствующей стороны с развитием варикозного расширения вен семенного канатика. Внезапное появление варикоцеле у лиц среднего и пожилого возраста должно вызвать у врача подозрение на опухоль почки. Варикоцеле, обусловленное опухолью почки, в отличие от «идиопатического» возникает как слева, так и справа, не исчезает при переходе в горизонтальное положение.

Стойкое варикоцеле является прогностически неблагоприятным симптомом опухоли почки, так как свидетельствует о далеко зашедшем бластоматозном процессе.

Симптомы метастазов опухоли почки. Метастазы рака почки в легкие рентгенологически чаще имеют округлую форму. Иногда метастаз рака почки в легкое, особенно солитарный, длительно прогрессирует и клинически не проявляется. Такая ситуация особенно благоприятна для оперативного его удаления. Первым клиническим проявлением метастазов опухоли почки в легкое является кровохарканье. Солитарные метастазы рентгенологически часто маскируются под бронхогенный рак, а множественные могут напоминать картину пневмонии или туберкулеза легких.

Метастазы опухоли почки в кости клинически чаще всего проявляются болями, нередко весьма интенсивными и упорными, не стихающими даже от наркотических средств. Иногда такие боли расценивают как симптом радикулита, межреберной невралгии и т. п. При метастазировании в позвоночник могут развиться нижняя параплегия, нарушение функции тазовых органов. Первым симптомом заболевания может явиться патологический перелом на месте метастаза. Рентгенологически костные метастазы рака почки характеризуются остеодеструкцией, они чаще одиночные, имеют овальную форму. Регионарные метастазы влимфатические узлы обычно клинически не проявляются.

Диагностика опухолей почки

При осмотре и пальпации обычно выявляют лишь далеко зашедшие опухоли почки. О большой опухоли почки может свидетельствовать Деформация живота. При осмотре можно также обнаружить варикоцеле, а при обструкции нижней полой вены — расширение вен передней брюшной стенки, отечность нижних конечностей. Пальпация почки, пораженной опухолью, должна быть максимально бережной во избежание травмирования опухоли. Степень подвижности опухоли или почки при пальпации в известной степени служит показателем операбельности.

Лабораторная диагностика. Общие анализы крови выявляют изменения, специфические не только для рака почки: повышение СОЭ, анемию. Анализы мочи обнаруживают эритроцитурию. Могут наблюдаться протеинурия и лейкоцитурия, особенно при сочетании опухоли почки с пиелонефритом.

Из биохимических методов исследования наиболее широко применяют ферментативную диагностику: исследование белка, белковых фракций, определение содержания кальция в сыворотке, реакция Данилина. Характерными для первичного рака почки признаками являются повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови, снижение содержания белка в сыворотке, повышение уровня α2-глобулина (синдром Штауффера), увеличение ферментативной активности сыворотки крови. Не являясь специфическими тестами в диагностике рака почки, перечисленные признаки могут в то же время служить «настораживающими» признаками, требующими проведения дальнейшего обследования. В последнее время для диагностики рака почки применяют иммунологические методы. Используя классические методы иммунодиффузного анализа (реакция радиальной иммунодиффузии, иммуноэлектрофорез, встречный иммунофорез, двойная иммунодиффузия по Оухтерлони и др.), можно выявить глубокие нарушения метаболизма сывороточных белков: ферритина, трансферрина, альбумина и др. Установлено, что опухолевая ткань почки избирательно накапливает ферритин. Этот белок находится в опухолевой ткани в . 10—20 раз более высокой концентрации, чем в нормальных почках и раковых опухолях других органов. Уровень другого железосодержащего белка—трансферрина—в ткани рака почки повышен в 3 раза по сравнению с нормальными почками. Указанные характерные изменения происходят в белковом спектре крови у 80% больных. После нефрэктомии у больных отмечена тенденция к нормализации указанных показателей, что является доказательством патогномоничности описанных выше изменений сывороточных белков для рака почки.

Учитывая полученные данные, следует считать, что иммунологическое обследование при подозрении на опухоль почки должно являться обязательным этапом обследования больного.

Рис. 122. Сцинтиграмма при опухоли почки. Изображение левой почки деформировано за счет дефекта в верхнем сегменте.

В последние годы большое внимание уделяют радиоизотопной диагностике опухолей почки. С этой целью применяют статическую нефросцинтиграфию (или сканирование почек). Наиболее частыми сцинтиграфическими признаками опухоли почки являются дефект изображения части почечной паренхимы (в нижнем, верхнем или среднем сегментах) (рис. 122) и полное отсутствие изображения почки. При непрямой радиоизотопной ренангиографии в месте, нахождения новообразования почки отмечаются очаги повышенной контрастности, что связано с интенсивным накоплением изотопа в гиперваскуляризованной зоне опухолевой ткани. В противоположность этому при кисте почки фиксация изотопа в этом участке резко снижена. Широкое применение в онкоурологии находит ультразвуковое сканирование для диагностики опухолей и кист почки. Метод безвреден, безопасен, не требует предварительной подготовки больного и обладает высокой диагностической информативностью.

Ультрасонограммы опухоли складываются из картин, получаемых после отражения звука от плотных негомогенных тканей опухоли, кровеносных сосудов, кровоизлияний, некротических тканей, каждая из которых имеет акустически разграниченную поверхность. Таким образом, при наличии опухоли контуры почки деформированы, появляется множество эхо-сигналов внутри опухоли вследствие резкого поглощения звука опухолью (рис. 123, А).

Рис. 123. Эхограммы почек. А — опухоль верхнего сегмента почки (продольный срез): Б — киста нижнего сегмента почки (продольный срез).

Важную роль играет ультразвуковое сканирование почки для дифференциальной диагностики опухоли почки с пионефрозом, гидронефрозом, поликистозом почек и особенно с солитарной кистой почки. На сканограммах киста имеет капсулу с ровным контуром, внутри которой находится зона, свободная от эха (рис. 123, Б).

Рентгенодиагностика опухоли почки. Несмотря на внедрение в клиническую практику указанных выше методов, заключительным этапом диагностики опухоли почки является рентгенологическое исследование. В распознавании опухолевого процесса почки возможности различных рентгенологических методов неодинаковы.

Информативность обзорной, экскреторной урографии, ретроградной пиелографии с позиции современных требований ранней диагностики весьма ограничена. Эти методы, как правило, позволяют лишь заподозрить объемный процесс в почке; решение дифференциально-диагностических задач (опухоль или киста) с их помощью не всегда осуществимо, хотя и возможно. Сведений же о стадии опухолевого процесса, столь важных для лечения, эти методы не дают. Вместе с тем роль этих методов в диагностике опухолей почек остается весьма значительной, поскольку именно с них в большинстве случаев начинают рентгенологическое обследование при подозрении на бластоматозный процесс.

Рентгенологическое обследование больного начинают с 4 обзорной урографии, выявляющей изменения конфигурации почки и ее положения, петрификаты в ткани опухоли. В ряде случаев, когда по обзорной рентгенограмме нельзя судить о контурах почки, прибегают к томографии или пневморетроперитонеуму, с помощью которых получают более рельефное изображение тени почки.

Рис. 124. Экскреторная урограмма. Деформация чашечно-лоханочной системы, характерная для опухоли верхнего и среднего сегментов почки.

Рис. 125. Нефротомограмма. Рак нижнего сегмента правой почки.

Экскреторная урография позволяет уточнить как функциональные, так и морфологические особенности почки, пораженной опухолью, и, кроме того, выявить состояние противоположной почки. Функция пораженной опухолью почки в начальных стадиях заболевания остается вполне удовлетворительной. Отсутствие функции свидетельствует о далеко зашедшем бластоматозном процессе, значительном замещении паренхимы почки опухолевой тканью либо инфильтрации почечной ножки или сдавлении ее пакетами лимфатических узлов, пораженных метастазами. При сохранении функциональной способности почки, пораженной опухолью, на экскреторных урограммах выявляют деформацию и оттеснение чашечек или лоханки, увеличение расстояния от края чашечки до наружного контура почки; ампутацию одной или нескольких чашечек, дефект наполнения лоханки с неровными и нечеткими контурами; отклонение верхнего отдела мочеточника к средней линии (рис. 124). При недостаточной четкости экскреторных урограмм с целью повышения контрастности изображения мочевых путей может быть использована инфузионная урография. Важное значение в диагностике опухоли почки имеет нефротомография. На нефротомограмме опухолевую массу выявляют в виде интенсивно насыщенной рентгеноконтрастным веществом тени, нередко более контрастной, чем остальная почечная паренхима, имеющей неровные и нечеткие края; внутри опухоли могут быть видны отдельные «лужицы» рентгеноконтрастного вещества. В противоположность опухоли киста почки проявляется на нефротомограмме округлой зоной пониженной контрастности, поэтому особую ценность метод нефротомографии приобретает в дифференциальной диагностике опухоли и кисты почки (рис. 125). Кретроградной пиелографии при подозрении на опухоль почки в последние годы прибегают значительно реже в связи с опасностью метастатического распространения опухолевых элементов. Причиной последнего является повышение при ретроградной пиелографии внутри лоханочного, а в связи с этим и интраорганного внутрисосудистого давления, особенно опасное во внутриопухолевых венозных лакунах. Поэтому ретроградную пиелографию следует производить только тогда, когда ни экскреторная урография, ни другие современные рентгенологические методы либо не применимы, либо не вносят ясности в диагноз. Признаки опухоли на ретроградных пиелограммах те же, что и на экскреторных урограммах.

Ни ретроградную пиелографию, ни экскреторную урографию не следует производить в момент гематурии или в первые дни после нее. В противном случае сгустки крови, оставшиеся в лоханке или чашечках, могут симулировать дефект наполнения, обусловленный опухолью.

В ряде случаев ценную дополнительную информацию об изменениях чашечно-лоханочной системы может дать полипозиционное исследование при экскреторной урографии или ретроградной пиелографии (на спине, в полубоковом положении и на животе). На рентгенограммах в дополнительных проекциях в ряде случаев выявляют деформацию чашечек, которую не обнаруживают при исследовании в обычном положении. С помощью экскреторной урографии и ретроградной пиелографии нельзя обнаружить небольшие опухоли в глубине паренхимы почки. Кроме того, используя эти методы, далеко не всегда удается ответить на вопрос об истинных размерах опухоли, степени ее распространения, инвазии в почечную и нижнюю полую вены. В связи с этим чрезвычайно важное значение в рентгенодиагностике опухолей почки приобретают сосудистые методы рентгенологического исследования. В последние годы широко применяют такие методы, как транслюмбальная аортография, селективная почечная артериография, венокавография, почечная венография. Все эти методы впервые в нашей стране внедрены в клиническую практику в урологической клинике II МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова.

Рис. 126. Аортограмма. Патологические сосуды опухолевого узла верхнего сегмента правой почки.

Почечная ангиография — метод исключительной важности в диагностике опухоли почки. Он позволяет: 1) определить характер объемного процесса в почке, выявленного на предыдущих этапах обследования, т. е. дифференцировать опухоль от кисты; 2) обнаружить опухоли небольших размеров, локализующиеся в корковом слое и не деформирующие чашечно-лоханочную систему; 3) выяснить состояние почечной вены и нижней полой вены (наличие или отсутствие опухолевого тромба в просвете вены); 4) обнаружить метастазы в контралатеральную почку, печень, прорастание опухоли в соседние органы. Брюшная аортография должна быть первым этапом почечной ангиографии, на котором определяют тип васкуляризации пораженной почки (одиночная, удвоенная или добавочная артерия), распознают опухоль, характер ее роста (в глубь органа или кнаружи), ее взаимоотношения с окружающими органами, наличие метастазов в противоположной почке, печени. Особенно информативна,в этом отношении серийная аортография. Программу серийной съемки необходимо составлять с учетом получения ранней артериальной фазы для улавливания признаков фистульного кровоснабжения пораженной почки. Признаками опухоли являются: расширение просвета магистральной почечной артерии, беспорядочная патологическая васкуляризация в опухолевой массе (паутинообразная сетка в зоне опухоли, скопление рентгеноконтрастного вещества в виде мелких точек, «озер», «лужиц», преждевременная сегментарная нефрограмма или изображение почечной вены в ранней артериальной фазе, усиление тени опухолевой массы, наличие просвечивающихся лакун и негомогенность тени массы (некроз опухоли) и т. д. (рис. 126). Селективную почечную артериографию следует выполнять при необходимости уточнения данных аортографии (рис. 127). При неопределенности получаемых во время ангиографии данных следует обязательно производить фармакоартериографию (см. главу II). Она позволяет обнаружить мелкие опухолевые узлы, «перекрытые» сосудами нормальной паренхимы. Нижнюю венокавографиюбез блокирования кровотока выполняют для определения состояния нижней полой вены, выявления ее смещения, компрессии, тромбоза, прорастания. Полученные сведения могут помочь в установлении осуществимости оперативного вмешательства, его характера и объема (рис. 128).

Почечная вено графия — заключительный этап ангиографического исследования при обнаружении опухоли в почке (рис. 129).

Рис. 127. Селективная почечная артериограмма слева. Большой опухолевый узел в верхнем сегменте левой почки.

Следует подчеркнуть, что, поскольку не существует параллелизма между размерами опухоли в почке и наличием, а также протяженностью опухолевого тромба в почечной вене, каким бы маленьким не был обнаруженный узел, почечную венографию следует выполнять обязательно. Несоблюдение этого правила в некоторых случаях приводит к непредвиденным ситуациям в ходе операции (неожиданное обнаружение опухолевого тромба, достигающего просвета нижней полой вены), что требует изменения , последовательности, объема и продолжительности вмешательства.

Рис. 128. Ренокавограмма. Опухоль правой почки. Дефект наполнения нижней полой вены.

Определение состояния почечной вены чрезвычайно важно для выбора метода лечения и объема операции. Инвазию опухоли в почечную вену обнаруживают на венограмме в виде дефекта наполнения или полной блокады вены. Почти во всех случаях опухоли почки при венографии выявляют расширение основного ствола почечной вены и ретроградное забрасывание рентгеноконтрастного вещества в яичковую вену у мужчин и яичниковую вену у женщин. В вене пораженной опухоли почки обнаруживают повышенное давление (165— 280 мм вод. ст.). Однако варикоцеле при опухоли почки не всегда является признаком сдавления яичковой вены или далеко зашедшего процесса, а может представлять собой результат повышения давления в почечной вене при опухоли почки. Левостороннее ва- рикоцеле при опухоли почки — это коллатеральный путь оттока крови из левой почечной вены (ренокавальный анастомоз) в гроздьевидное сплетение и оттуда в нижнюю полую вену.

Лимфангиоаденография при опухолях почки позволяет выявить метастазы в паракавальные и парааортальные лимфатические узлы. Однако этот метод не нашел широкого применения при опухолях почки, так как не всегда выявляются все лимфатические узлы, на снимках трудно дифференцировать опухолевые изменения в лимфатических узлах от воспалительных и дегенеративных, а отрицательные результаты лимфографии не исключают наличия регионарных метастазов. В связи с тем что злокачественные опухоли почки чаще всего ме- тастазируют в легкие и кости, всем больным, у которых подозревают опухоль почки, необходимо производить рентгенографию легких, грудной клетки, позвоночника, таза, черепа для выявления возможных метастазов.

Учитывая диагностические возможности различных методов исследования при опухолях почки, можно рекомендовать следующую схему последовательности применения этих методов. Обследование начинают с клинико-лабораторных методов, после чего предпринимают радиоизотопные исследования (сканирование или сцинтиграфию) как ориентирующие методы (скрининг-тест), позволяющие сразу ответить на вопрос о наличии в почке очаговых изменений, характерных для новообразования.

Рис. 129. Почечная венограмма. Опухоль верхнего сегмента правой почки.

При наличии дефектов на сцинтиграммах следует проводить ультразвуковое сканирование для дифференциальной диагностики опухоли и кисты почки. Вопрос о природе этих изменений точно решается с помощью рентгенологического исследования. Этот этап обследования начинают с трансфеморальной аортографии с получением всех фаз почечной ангиографии, в том числе нефрограммы и экскреторной урограммы. При сомнительных или отрицательных результатах аортографии исследование дополняют селективной почечной артериографией, а при отрицательных или сомнительных результатах последней — фармакоангиографией. При получении картины опухоли почки при артериографии вслед за ней производят венокавографию и селективную почечную венографию.

Дифференциальная диагностика опухолей почки

Наиболее часто приходится дифференцировать опухоль от солитарной кисты почки, тем более что оба заболевания иногда сочетаются. В дифференциальной диагностике опухоли и кисты почки может оказать помощь нефротомография, при которой опухоль почки контрастируется, а киста отличается пониженной контрастностью. Более точное дифференцирование опухоли и кисты почки может быть проведено с помощью почечной артериографии. В последние годы с этой целью используют пункционную кистографию (см. рис. 49) и ультразвуковое сканирование. При гидронефрозе прощупывают опухолевидное образование в подреберье, однако консистенция его тугоэластическая, поверхность гладкая, а гематурия бывает редко. Пиелографическая картина гидронефротической трансформации резко отличается от деформации чашечно-лоханочной системы опухолью. На почечных артериограммах выявляют сужение просвета почечной артерии и ее ветвей. Поликистоз почек симулирует опухоль в случае его асимметричного развития, когда прощупывают только одну увеличенную плотную бугристую почку. Подозрение на опухоль усиливается при наличии гематурии. Однако для поликистоза характерна хроническая почечная недостаточность той или иной стадии, а главное — па- тогномоничная пиелографическая картина двусторонних изменений, повышенная ветвистость чашечек, сдавление и удлинение лоханок. На артериограммах для поликистоза характерно наличие множества округлых бессосудистых участков и удлиненных истонченных артерий. При карбункуле (реже абсцессе) почки подозрение на опухоль обычно возникает в связи со сходной рентгенологической картиной: деформацией, оттеснением чашечно-лоханочной системы, ампутацией чашечек. На сцинтисканограммах проявление опухоли и карбункула пбчки также сходны: очаговый дефект накопления изотопа. Кроме того, все клинические и лабораторные признаки острого воспалительного процесса (лихорадка с ознобом, лейкоцитоз крови) не только не исключают опухоль почки, но и являются достаточно характерными ее симптомами. Ясность в дифференциальную диагностику в этих случаях вносит почечная артериография. Аналогичным образом проводят дифференциальную диагностику опухоли и туберкулеза почки.

Весьма трудной бывает дифференциальная диагностика опухоли почки и забрюшинной опухоли. Данные пальпации при этих заболеваниях одинаковы. С помощью экскреторной урографии и ретроградной пиелографии (желательно в сочетании с пневморетро- перитонеумом и томографией) при забрюшинной опухоли обнаруживают смещение почки без деформации чашечно-лоханочной системы и получают изображение отдельно расположенной опухоли. Характерно для забрюшинной опухоли отклонение мочеточника в медиальном направлении.

Лечение опухолей почки

Единственным радикальным методом лечения злокачественных опухолей почки является операция.

Оперативное лечение опухолей почки

В последние годы показания к радикальному оперативному лечению опухолей почки значительно расширились, а противопоказания — сократились. Это связано со значительным совершенствованием хирургической техники, развитием современной анестезиологии и реаниматологии, появлением мощного арсенала антибактериальных препаратов, сердечно-сосудистых средств, применением лучевого лечения и противоопухолевой химиотерапии как до, так и после операции. Даже при наличии метастазов удаление основного опухолевого очага может продлить жизнь больного. Одиночные метастазы в легкие, печень, кости конечностей в современных условиях уже не могут расцениваться как противопоказания к нефрэктомии, ибо по поводу таких метастазов с успехом может быть проведено радикальное оперативное лечение (лобэктомия или пульмонэктомия, резекция печени, ампутация или экзартикуляцня конечности). Даже при множественных метастазах в разных органах или других противопоказаниях к нефрэктомии витальная необходимость в ней может возникнуть в связи с профузной, угрожающей жизни гематурией. Выбор оперативного доступа к почке, пораженной опухолью, обусловлен в основном размерами и локализацией опухоли. Можно выделить три основных вида оперативного доступа при нефрэктомии по поводу опухоли: ретроперитонеальный, трансперитонеальный и торакоабдоминальный. Наиболее распространенным в настоящее время остается внебрюшинный люмботомический доступ. Существуют различные модификации поясничного разреза при этом доступе, из которых наиболее принят косопоперечный поясничный разрез по Федорову. Заднюю часть разреза, как правило, выполняют по Нагаматцу, т. е. с сегментарной резекцией XI и XII ребер. При этом доступе, мобилизовав лишь верхний сегмент почки, удобно от него подойти к сосудам почки, лигировать их и только после этого мобилизовать всю почку. При доступе по Нагаматцу соблюдаются два основных требования к нефрэктомии по поводу опухоли: лигирование сосудов почечной ножки до мобилизаций почкй и выделение почки вместе с жировой капсулой. Преимущество трансперитонеального доступа состоит в основном в принципиальной возможности обнажения и лигирования сосудистой почечной ножки в самом начале операции, до проведения каких-либо манипуляций на самой почке. Однако этот подход к сосудам почки иногда крайне труден из-за обильного развития или инфильтрации забрюшинной жировой клетчатки, кровотечения из ее расширенных вен. Трансперитонеальный доступ является методом выбора в тех случаях, когда предоперационный диагноз не до конца ясен и не исключается наличие внутрибрюшинно расположенной опухоли, а также при опухолях Вильмса у детей, у которых илеокостальное пространство мало, а субкостальный угол широкий. В некоторых случаях применяют торакоабдоминальный доступ, мало чем отличающийся от доступа по Нагаматцу по своим возможностям широкого обнажения всей почки. Инвазия опухоли в соседние органы брюшной полости (печень, кишечник) не может служить противопоказанием к нефрэктомии. В этом случае одновременно с нефрэктомией выполняют резекцию кишки или печени. Показанием к резекции почки при раке ее является в основном или опухоль единственной почки, или двустороннее поражение почек бластоматозным процессом, который в одной из почек может иметь метастатическое происхождение. При значительных технических трудностях резекции почки по поводу рака (локализация опухоли вблизи ворот почки, Магистральных почечных сосудов и др.) эта операция может быть выполнена в экстракорпоральных условиях (см. с. 322).

Непременным условием радикальности оперативного лечения при злокачественной опухоли почки следует считать извлечение опухолевых тромбов из почечной и нижней полой вены, наличие которых устанавливают при венографии до операции, удаление увеличенных парааортальных и паракавальных лимфатических узлов.

В последние годы начато применение предоперационной эмболизации или окклюзии артерии почки, пораженной злокачественной опухолью. Тотчас после селективной почечной артериографии, подтверждающей этот диагноз, в артерию почки вводят эмболизирующее вещество (сгустки крови, разбитые мышцы или специальное клейкое вещество) либо раздувают баллон сосудистого катетера при окклюзионной методике. Прекращение притока артериальной крови к почке приводит к сокращению размеров органа и опухоли, что облегчает техническое выполнение операции, уменьшает кровотечение при ней, а также повышает абластичность вмешательства. Послеоперационные осложнения нефрэктомии по поводу опухоли могут быть разделены на две основные группы: осложнения, обусловленные обострением сопутствующих хронических заболеваний, и осложнения, связанные непосредственно с характером и тяжестью операционной травмы.

Послеоперационная летальность больных с опухолью почки неуклонно снижается. Если в XIX—начале XX века Она составляла 50—60%, то в настоящее время снизилась до 3—5%. Основными причинами послеоперационной летальности являются сердечнососудистые и тромбоэмболические осложнения.

Лучевое лечение опухолей почки

До сих пор нет еще окончательного мнения о целесообразности лучевой терапии при опухолях почки у взрослых. Рак почки считают радиорезистентным, а лучевую терапию — показанной лишь в качестве паллиативной меры при иноперабельной опухоли или при метастазах для снятия болей. Лучевое лечение можно рекомендовать после нерадикально выполненного оперативного вмешательства (оставление инфильтрированной жировой капсулы почки, пораженных метастазами лимфатических узлОв, опухолевого тромба в почечной или нижней полой вене), до операции при очень больших размерах и неподвижности опухоли, при явно иноперабельной опухоли или ее метастазах (для снятия болей, уменьшения гематурии).

Лекарственное лечение опухолей почки

Химиотерапия. Применение противоопухолевых химиопрепаратов при раке почки малоэффективно в связи с нечувствительностью к ним как самой опухоли, так и ее метастазов. Гормонотерапия. В последние годы при опухолях почки получило распространение лечение гормонами (антагонисты эстрогенов), основанное на том, что экспериментальные опухоли почки у самцов хомяков (аденома и аденокарцинома), вызванные эстрогенами, поддаются тормозящему влиянию гормонов противоположного действия — тестостерона или прогестерона. При клиническом применении этих гормонов у больных с далеко зашедшим раковым процессом в почке, подтвержденным гистологически, и с множественными метастазами у половины больных достигается субъективное улучшение, а в некоторых случаях и объективное (регрессия легочных или костных метастазов).

В нашей стране при далеко зашедшем раковом процессе в почке, рецидивах и метастазах рака с определенным успехом применяют отечественный препарат оксипрогестерона капронат (по 250—500 мг/сут внутримышечно не менее 3 мес). Этот препарат улучшает течение болезни после оперативного вмешательства, в том числе резекции почки по поводу рака.

Прогноз опухолей почки

Прогноз зависит прежде всего от стадии опухоли почки, т. е. от сроков распознавания заболевания. Наихудшие отдаленные результаты лечения зарегистрированы у больных с прорастанием почечной вены и метастазами. Особенно неблагоприятный прогноз у неоперированных больных. По мере роста первичной опухоли или распространения метастазов состояние их неуклонно ухудшается: нарастает общая слабость, истощение, во многих случаях отмечаются лихорадка, гематурия, сильные боли. Больные погибают от тяжелой интоксикации, кахексии, анемии. Важным прогностическим фактором является возраст больных: среди больных моложе 40 лет отмечена меньшая выживаемость, чем среди более пожилых.

Некоторые клинические симптомы опухоли почки (лихорадка, варикоцеле) также являются плохими прогностическими признаками.

medpuls.net

Опухоли почки

Тарасова Екатерина Валерьевна Врач уролог-андролог, врач высшей категории, кандидат медицинских наук.

Курашов Дмитрий Викторович Врач уролог-андролог

В настоящее время среди всех опухолей почек порядка 90–95 процентов приходится на почечно-клеточный рак, который также нередко называют аденокарциномой почки, гипернефромой, опухолью со светлыми клетками. Остальные опухоли — саркомы и опухоль Вильмса встречаются значительно реже. Учитывая преобладание почечно-клеточного рака в структуре опухолей почки, далее речь пойдет именно о нем

Почему возникает рак почки?

Сказать, почему возникает рак почки сложно, сказать, почему возникает рак почки у конкретного больного, невозможно. Существовали данные о том, что людей, занятых в производстве анилиновых красителей рак почки встречался гораздо чаще. В связи с этим некоторые канцерогены, образующиеся в производстве анилиновых красителей, обвиняли в канцерогенном эффекте в отношении почки. Эти же канцерогены обвиняют в причастности к возникновению рака мочевого пузыря. Повышенный риск заболевания отмечается у пациентов с болезнью Хиппеля-Линдау, подковообразными почками, поликистозом и приобретенными кистами, которые сопровождаются повышенным содержанием в крови азотистых веществ (уремия). Последнее состояние является результатом недостаточной функции почек.

Наименование услуги Стоимость
Прием врача уролога-андролога лечебно-диагностический, амбулаторный 1 300 руб.
Прием, врача уролога-андролога, К.М.Н., лечебно-диагностический, амбулаторный 1 500 руб.
Обобщение результатов обследования и составление индивидуальной программы лечения 1 степени сложности 500 руб.
Инстилляция уретры / без стоимости препарата 1 210 руб.
Массаж простаты 1 210 руб.
Ударно-волновая терапия (консервативная ) при эректильной дисфункции , болезни Пейрони, хроническом простатите и синдроме хронической тазовой боли ( Storz Duolith ) / 1 процедура 4 950 руб.
Смотреть весь прайс-лист

1Array ( [0] => Андрология [1] => Урология [2] => Простатит ) Array ( [0] => 3 [1] => 24 [2] => 30 ) Array ( [0] => http://www.andrology.policlinica.ru/prices-andrology.html [1] => http://www.urologia.policlinica.ru/prices-urology.html [2] => http://www.prostatit.ru/prices-prostatit.html ) 24

Существует три симптома рака почки, по поводу которых обычно пациенты обращаются к врачу — гематурия, образование в животе и боль. Гематурия дословно переводится с латинского языка как «кровь в моче». Различают микрогематурию и макрогематурию. При микрогематурии элементы крови в моче можно разглядеть только под микроскопом. Естественно выполняется данное исследование в лаборатории. Моча при этом остается обыкновенного цвета. При макрогематурии моча приобретает красный цвет за счет крови. При том заметить это можно без микроскопа. Чаще всего гематурия появляется на фоне полного здоровья, при этом, что характерно для рака почки, чаще всего гематурия не сопровождается болями (это в большей степени характерно для почечной колики при мочекаменной болезни). После своего появления гематурия может быстро исчезать. При этом повторяться она может совершенно через различные сроки — через несколько дней, месяцев, а иногда и через год или два. Возникает кровотечение вследствие роста опухоли, которая разрушает ткань почки, богатой кровеносными сосудами. Из них и изливается кровь. Кровь может сворачиваться в сгустки, которые в свою очередь могут вызывать почечную колику, схожую с той, что возникает при мочекаменной болезни.

Опухоль постепенно увеличивается в размерах, что приводит к появлению второго симптома — появления некого новообразования в животе. Почка вместе с опухолью могут пальпироваться через живот. Нередко худощавые пациенты замечают собственную почку на ранних стадиях. Чаще же всего факт обнаружения почки при осмотре живота не говорит о ранней стадии опухоли.

При отсутствии лечения опухоль выходит за пределы капсулы почки и прорастает в соседние структуры — жировую клетчатку, кровеносные сосуды. В результате сдавления нервных окончаний может появляться боль. Лишь в 10–15 процентах случаев боль появляется при ранних формах рака почки. В большинстве случаев боль говорит о распространенной опухоли. Опухоль прорастает близлежащие сосуды, вследствие чего может нарушаться ток венозной крови по магистральному венозному сосуду брюшной полости — нижней полой вены. У мужчин такое нарушение может приводить к возникновению варикоцеле — расширению вен семенного канатика.

Боль может быть следствием метастазирования опухоли — появления новых очагов роста в други органах. Рак почки метастазирует практически во все органы и ткани. Наиболее часто метастазы обнаруживают в легких, печени, костях.

Иногда рак почки может проявляться необычными симптомами. Так опухоль может продуцировать гормоны или биологически активные вещества. Вследствие этого может развиваться значительное увеличение количества эритроцитов в крови, значительное повышение уровня кальция в крови, повышение артериального давления, нарушение функции печени и др.

Диагностика

Диагностика основывается, конечно же, на жалобах больного, а также на данных осмотра и общеклинических методов исследования (клинический анализ крови, клинический анализ мочи и др.). В настоящее время основными методами инструментальной диагностики рака почки является ультразвуковое исследование органов брюшной полости, урография (рентгеновское исследование почек с помощью контрастных веществ), радионуклидное сканирование, а также компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Последние два метода позволяют достаточно точно установить распространенность опухоли. Обязательным в обследовании пациента с подозрением на рак почки является рентгенография легких, а также рентгенография костей таза и грудной клетки. При подозрении на метастатическое поражение костей необходимо проведение радионуклидного сканирования костей, которое позволяет уточнить присутствие метастазов в костях.

Лечение

Основным методом лечения рака почки является хирургический. Оперативное вмешательство практически во всех случаях, когда это возможно. Во время операции производится удаление почки, а также жировой клетчатки, которая ее окружает и мочеточника (радикальная нефрэктомия). В настоящее время разработаны и органосохраняющие операции при раке почки. Они проводятся при ранних стадиях опухоли в случаях, когда невозможно пациенту удалить почку. При этом речь не идет о распространенности процесса. Речь идет о тех случаях, когда оставшаяся почка не может взять на себя все функции по выделению продуктов метаболизма из организма. Такие операции предполагают удаление только части почки. Как показывают научные исследования, отдаленные результаты таких операций мало отличаются от операций по удалению почки (нефрэктомии). Однако после проведения органосохраняющих операций существует более высокий риск развития местного рецидива.

Пятилетняя выживаемость у больных после радикальной нефрэктомии при первой стадии составляет 70–80 процентов. Если опухоль поражает нижнюю полую вену, то после операции 5 и более лет проживают 40–50 процентов больных (2 стадия). При вовлечении в процесс почечной вены (2 стадия) пятилетняя выживаемость составляет 50–60 процентов. Если в процесс была вовлечена жировая клетчатка, окружающая почку (3 стадия), выживаемость составляет 70–80 процентов. При поражении регионарных лимфоузлов (3–4 стадия) 5-летняявыживаемость составляет от 5 до 20 процентов. При наличии прорастания опухоли в соседние органы или наличии отдаленных метастазов 5 летняя выживаемость составляет не более 5 процентов.

В настоящее время большинство ученых признают целесообразным проведение операции при одиночных отдаленных метастазах рака почки. Как показывают результаты исследований, такие операции улучшают качество жизни больного и продлевают его жизнь.

www.urologia.policlinica.ru


Смотрите также