Популярные статьи

Боль в левом боку под ребрами

Человеческий организм – разумный и достаточно сбалансированный механизм.


Мононуклеоз у детей

Среди всех известных науке инфекционных заболеваний, инфекционному мононуклеозу отводится особое место...


Грудная жаба

О заболевании, которое официальная медицина называет «стенокардией», миру известно уже достаточно давно.


Свинка

Свинкой (научное название – эпидемический паротит) называют инфекционное заболевание...


Печеночная колика

Печеночная колика является типичным проявлением желчнокаменной болезни.


Отек головного мозга

Отек головного мозга – это последствия чрезмерных нагрузок организма.


ОРВИ у детей

В мире не существует людей, которые ни разу не болели ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания)...


Как вывести соли из суставов

Здоровый организм человека способен усвоить столько солей, получаемых с водой и едой...


Бурсит коленного сустава

Бурсит коленного сустава является широко распространённым заболеванием среди спортсменов...


Эндоскопия мочевого пузыря


Эндоскопия мочевых путей: уретроскопия, цистоскопия, уретероскопия, пиелоскопия

Эндоскопия мочевых путей – это один из наиболее современных и информативных методов диагностики. Данное малотравматичное исследование расширяет возможности диагностики патологий полых органов. Оно позволяет не только визуально оценить состояние тканей, но и параллельно провести забор биоптата для последующего лабораторного анализа. Ранняя и точная постановка диагноза помогает составить адекватный план лечения; методика многократно повышает шансы на быстрое и полное выздоровление пациента.

Оглавление: В каких случаях нужна эндоскопия мочевых путей? Как проводится эндоскопия? Разновидности диагностической процедуры Вероятные осложнения

В каких случаях нужна эндоскопия мочевых путей?

Эндоскопия – это «золотой стандарт» диагностики при выявлении у больного таких симптомов, как затрудненное мочеиспускание, микро- и макрогематурия (кровь в моче).

Методика применяется при подозрении на заболевания воспалительного генеза. Она нужна для верификации диагноза в любых сомнительных случаях. Визуализация необходима для установления степени развития патологического процесса (стадии заболевания).

Как проводится эндоскопия?

Эндоскопия органов мочевыделительной системы позволяет провести осмотр уретры (мочеиспускательного канала), мочевого пузыря, мочеточников и почечных лоханок. Для исследования используются эндоскопы – ригидные или гибкие (пластиковые или силиконовые) трубочки, оснащенные оптическими элементами (фиброоптикой).

Как правило, диагностика осуществляется ретроградным (трансуретальным) доступом. Осмотр почечных лоханок иногда предполагает антеградный доступ, при котором эндоскоп вводится через созданный пункционный чреспоясничный доступ в почку или через нефростомический свищ, оставшийся после ранее проведенного хирургического вмешательства.

В ходе подготовки к манипуляциям с пациентом проводят беседу для предупреждения стресса и подробно рассказывают о ходе процедуры. Эндоскопия предполагает проведение превентивной антибактериальной терапии во избежание инфекционных осложнений. Внутривенно вводятся антибиотик цефалоспоринового ряда – Цефазолин (Кефзол).

Пациенту рекомендовано обильное питье; кроме того в/в вводят до 1,5 л физраствора и стимулируют отхождения мочи диуретиком (Лазикс, 40 мг).

Чтобы пациент не испытывал неприятных ощущений, процедура эндоскопии мочевых путей осуществляется под местной или эпидуральной анестезией. Чрезмерная лабильность психики обследуемого в некоторых случаях является показанием для использования общего обезболивания, т. е. наркоза.

При ретроградном доступе применяются ригидные (жесткие) металлические катетеры. При осмотре мочеточника пациент находится в обычном горизонтальном положении, а для исследования почечной лоханки может использоваться положение Тренделенбурга (лежа на спине с тазом, приподнятым под углом 45° по отношению к голове). В устье мочеточника для его расширения нередко вводятся специальные дилататоры.

С учетом времени, необходимого на подготовку, процедура длится в среднем 1 час, хотя непосредственный осмотр органов мочевыделительной системы занимает несколько минут.

После диагностической уретеропиелоскопии показано дренирование лоханки; катетер оставляют на 24-48 часов.

Разновидности диагностической процедуры

Виды эндоскопии мочевых путей в зависимости от обследуемого органа:

  • уретроскопия;
  • цистоскопия;
  • уретероскопия;
  • пиелоскопия (нефроскопия).

Цистоскопия – это исследование стенок и внутреннего пространства мочевого пузыря. Вначале с помощью катетера из полого органа удаляют остатки мочи, и заполняют его антисептиком – раствором фурацилина. Затем осторожно вводят цистоскоп и осматривают ткани. Метод позволяет выявить воспалительные изменения, наличие новообразований и конкрементов.

Хромоцистоскопия предполагает введение (в/в или в/м) пациенту на подготовительном этапе специального красителя (индигокармина). Пигмент служит для окрашивания мочи в насыщенный темно-синий цвет. Посредством цистоскопа проводится наблюдение за появлением мочи из мочеточников. Обязательно засекается время. Метод дает возможность оценить функциональную активность органов мочевыделительной системы.

Сухая уретроскопия служит для осмотра передней части мочеиспускательного канала в неизмененном состоянии. Ирригационная разновидность исследования нужна для оценки состояния задней части уретры. Для орошения применяются дистиллированная вода или физраствор.

Важно: при уретритах и наличии опухолевых новообразований сухая уретроскопия способна спровоцировать развитие кровотечения, поэтому при данных патологиях предпочтение отдается ирригационной.

Для обследования почечных лоханок практикуется пиелоскопия. Диагностика проводится посредством уретероскопа – гибкого и длинного мочеточникового катетера. Его вводят в мочевой пузырь, а затем осторожно продвигают по мочеточнику к почке. Для лучшей визуализации могут использоваться контрастные вещества.

Вероятные осложнения

К числу возможных осложнений процедуры относятся травмы органов катетером и проблемы, связанные с местной анестезией или наркозом (реакция на препараты).

Главные опасности уретропиелоскопии:

  • обструкция верхних мочевыводящих путей;
  • острое воспаление почечной лоханки;
  • мочевой затек на фоне травмы.

Манипуляции должны проводиться только опытным специалистом, имеющим соответствующую квалификацию. Если прибор вводится слишком быстро, возможно травмирование слизистых оболочек или перфорация мочевого пузыря.

Обратите внимание: в очень редких случаях возможны травмы плевры (при создании пункционного доступа к высоко расположенной почке) и толстого кишечника.

Случайное прободение стенок органа требует срочного хирургического вмешательства. Повреждение мочеточника с мочевым затеком является показанием к операции дренирования почки. При развитии острого пиелонефрита назначается антибиотикотерапия. Борьба с обструкцией предполагает катетеризацию верхних мочевыводящих путей (в некоторых случаях ставится стент и постоянный катетер).

К отдаленным осложнениям относятся:

  • стриктуры мочеточника;
  • облитерация мочеточника;
  • обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники (рефлюкс).

Для предупреждения осложнений целесообразно проводить диагностику в рентгеноэндоскопической операционной.

Тавалук Наталья, медицинский обозреватель

902 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

(167 голос., средний: 4,59 из 5) Загрузка...

okeydoc.ru

4.9. Эндоскопические методы диагностики и лечения урологических заболеваний

Внедрение эндоскопической техники и необходимого эндоурологического инструментария для диагностики и лечения заболеваний мочевыводящих путей привело к становлению целого раздела современной урологии - эндоуроло-гии. Эндоскопические методы исследования сегодня порой играют ключевую роль в постановке диагноза заболеваний почек и мочевых путей. Не менее широкое распространение получили и эндоскопические операции на мочевыво-дящих путях. С помощью современных ригидных и гибких эндоскопов можно осуществить диагностическую и лечебную уретроскопию, цистоскопию, урете-роскопию, уретеропиелоскопию и нефроскопию.

Уретроскопия - метод эндоскопического исследования мочеиспускательного канала с помощью специального оптического прибора - уретроскопа. Осмотр мочеиспускательного канала производят по мере продвижения по нему эндоскопа в постоянном токе орошающей жидкости (ирригационная уретроскопия). Передняя уретра у мужчин по мере поступления жидкости растягивается и выглядит в виде округлого, уходящего вдаль канала (рис. 1, см. цв. вклейку), в заднем отделе которого определяются семенной бугорок и доли предстательной железы (рис. 2, см. цв. вклейку). Уретроскоп используется для диагностики пороков развития, стриктур (рис. 3, см. цв. вклейку), свищей, инородных тел, камней, дивертикулов и новообразований уретры. В клинической практике осмотр мочевого пузыря и мочеиспускательного канала нередко выполняют одновременно (уретроцистоскопия). Для уретроскопии используются оптические системы с углом обзора 0° и 12°.

Цистоскопия - метод эндоскопического исследования мочевого пузыря с помощью специального оптического прибора - цистоскопа.

Цистоскоп - это инструмент, предназначенный для осмотра уретры, мочевого пузыря и проведения диагностических и лечебных манипуляций. Его используют для промывания мочевого пузыря, катетеризации мочеточников, взятия биопсии, коагуляции, извлечения инородных тел и т. д.

Ригидный цистоскоп (рис. 4.51) состоит из тубуса, обтуратора, телескопического мостика и оптической системы с осветителем. Тубус инструмента имеет ирригационный канал, по которому поступает жидкость, обеспечивающая хорошую визуализацию. Мостик служит для соединения оптической системы и тубуса и позволяет провести мочеточниковые катетеры, щипцы для биопсии и различных манипуляций. В зависимости от цели исследования (диагностической или лечебной) могут применяться смотровой или катетеризационный цистоскоп. Последний имеет специальный механизм - подъемник Альбаррана, облегчающий проведение эндоурологических вмешательств, таких как катетеризация мочеточников и др.

Цистоскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, устьев мочеточников, определить наличие конкрементов, опухолей, инородных тел и др. Необходимость в проведении исследования может возникнуть в гинекологической или хирургической практике (для исключения инвазии опухоли женских половых органов, толстой кишки). Цистоскопия является

Рис. 4.51. Ригидные цистоскопы:

1 - смотровой; 2 - катетеризационнный; 3 - катетеризационный с механизмом - подъемником Альбаррана

неотъемлемой частью таких методов диагностики, как хромоцистоскопия, катетеризация мочеточников, ретроградная уретеропиелоскопия и уретеропиелог-рафия. В процессе цистоскопии выполняются различные эндоурологические операции: биопсия уротелия, цистолитотрипсия, электрокоагуляция доброкачественных опухолей, рассечение устья мочеточника, уретероцеле, уретероли-тоэкстракция и др.

Противопоказаниями к выполнению цистоскопии являются острые воспалительные заболевания мочеполовых органов и повреждения уретры.

Цистоскопия выполняется в положении больного лежа на спине с разведенными ногами. У мужчин исследование проводят под наркозом или местной анестезией, вводя в уретру инстиллагель. Эндоскоп вводят в наружное отверстие уретры и при постоянной ирригации жидкости, постепенно продвигаясь, осматривают передние отделы мочеиспускательного канала (уретроскопия). При приближении к лобковому симфизу окуляр ригидного цистоскопа направляют вниз и, проходя через задние отделы уретры, попадают в мочевой пузырь. После наполнения мочевого пузыря приступают к его осмотру. Исследование начинают с передней стенки и верхушки мочевого пузыря, где определяется своеобразный ориентир - пузырек воздуха (рис. 11, см. цв. вклейку). Далее изучают боковые, заднюю стенки и дно мочевого пузыря. Особенно тщательно следует осматривать область мочепузырного треугольника (треугольник Лье-то), где наиболее часто располагаются патологические процессы. Мочепузыр-ный треугольник ограничен устьями мочеточников и внутренним отверстием уретры. Слизистая оболочка мочевого пузыря в норме бледно-розового цвета, с умеренно развитым сосудистым рисунком, усиливающимся в проекции треугольника Льето, и характерным блеском. Устья мочеточников располагаются симметрично на обоих концах межмочеточниковой складки, имеют щеле-видную форму (рис. 12, см. цв. вклейку). Если представить цистоскопическую картину осмотра мочевого пузыря в виде циферблата часов, то расположение

воздушного пузырька соответствует 12 часам, правого мочеточника - 7, а левого - 5 часам.

Цистоскопическая картина при различных патологических изменениях имеет характерные особенности. При аплазии почки соответствующее устье мочеточника отсутствует. В ряде случаев можно обнаружить удвоение устьев мочеточников. Уретероцеле определяется в виде шаровидного выпячивания, покрытого неизмененной слизистой мочевого пузыря. При цистите отмечаются гиперемия и усиление сосудистого рисунка слизистой оболочки (рис. 19, см. цв. вклейку). Длительная инфравезикальная обструкция сопровождается тра-бекулярными изменениями стенки мочевого пузыря с образованием в его полости ложных дивертикулов (рис. 20, см. цв. вклейку) и конкрементов (рис. 17, см. цв. вклейку). С помощью цистоскопии можно наблюдать картину туберкулезного поражения мочевых путей.

Крайне важную информацию данный метод несет в диагностике опухолей мочевого пузыря (рис. 23, 24, см. цв. вклейку).

Значительно повысить информативность исследования позволяет метод флюоресцентной диагностики. Он основан на избирательном накоплении протопорфирина IX в клетках опухоли после внутрипузырной инсталляции 5-аминолевулиновой кислоты. При освещении мочевого пузыря сине-фиолетовым светом возникает флюоресценция протопорфирина, концентрация которого в опухоли значительно выше, чем в здоровой слизистой оболочке (рис. 26, см. цв. вклейку). Это дает возможность улучшить визуализацию новообразований, которые не видны при обычном освещении, взять биопсию из флюоресцирующих участков или удалить их. Характерна цистоскопическая картина при открытом пионефрозе, сопровождающаяся выделением гноя из устья мочеточника. При гематурии определяется выделение крови из устья мочеточника на стороне поражения (рис. 13, см. цв. вклейку).

Хромоцистоскопия - осмотр мочевого пузыря с определением раздельной функции почек и мочевыводящих путей. Метод заключается в проведении

Рис. 4.52. Уретеропиелоскопы: 1 - гибкий; 2 - ригидный

цистоскопии с одновременным внутривенным введением 1-3 мл 0,4% раствора индигокармина. В норме индигокармин выделяется из устьев мочеточников с мочой окрашенной в синий цвет струей через 4-6 мин после его поступления в кровяное русло (рис. 14, см. цв. вклейку). Отсутствие выделения инди-гокармина с одной из сторон в течение 10-12 мин указывает на значительное снижение функции почки или нарушение оттока мочи по мочеточнику.

Уретероскопия - метод эндоскопического исследования мочеточника и полостной системы почки (уретеропиелоскопия) с помощью специального оптического прибора - уретероскопа (уретеропиелоскопа).

Различают ригидные, полуригидные и гибкие уретероскопы (рис. 4.52). Преимуществом современных фиброволоконных (гибких) уретероскопов является подвижность головной части, что позволяют преодолевать сужения, расширения и изгибы мочеточников.

Рис. 4.53. Чрескожные ригидные нефроскопы

Рис. 4.54. Чрескожные гибкие нефроскопы

Уретеропиелоскоп дает возможность осмотреть мочеточник, лоханку и чашечки и в процессе осмотра выявить их повреждения, сужения (рис. 27, см. цв. вклейку), камни (рис. 28, см. цв. вклейку), опухоли (рис. 29, см. цв. вклейку), а также выполнить биопсию, контактную литотрипсию, уретеролитоэкст ракцию и др.

Нефроскопия - метод эндоскопического исследования почечной лоханки и чашечек с помощью специального оптического прибора - нефроскопа, вводимого через сформированный чрескожный ход в поясничной области. Существуют ригидные (рис. 4.53) и гибкие (рис. 4.54) нефроскопы.

Перкутанную нефроскопию осуществляют под ультразвуковым и/или рентгенологическим контролем. Через небольшой разрез кожи специальной иглой пунктируют полостную систему почки. По струне-проводнику формируют свищевой ход от кожи до почечной лоханки и расширяют его с помощью бужей до размеров нефроскопа. Далее по созданному каналу вводят нефроскоп и осматривают чашечно-лоханочную систему почки.

Нефроскопию выполняют с диагностической (распознавание патологического процесса в чашечно-лоханочной системе почки и мочеточнике) и лечебной целью.

Эндоскопические операции в урологии

С помощью современного эндоскопического оборудования можно не только хорошо диагностировать, но и эффективно лечить целый ряд урологических заболеваний. Эндоурологические вмешательства менее травматичны, чем открытые операции, они уменьшают длительность пребывания больных в стационаре и сокращают период реабилитации. Все эндоскопические операции можно разделить на вмешательства, выполняемые на нижних (уретра, предстательная железа, мочевой пузырь) и верхних (почки и мочеточники) мочевых путях.

Операции, выполняемые на нижних мочевых путях

Внутренняя оптическая уретротомия применяется при стриктурах уретры. С помощью специального оптического инструмента - уретроскопа - холодным ножом производят рассечение рубцово-измененного суженного участка уретры (рис. 4, см. цв. вклейку).

В настоящее время трансуретральная эндоскопическая хирургия предстательной железы и мочевого пузыря включает: электроинцизию, электрорезекцию, электровапоризацию, роторезекцию, биполярную электроэнуклеацию простаты (TUEB), игольчатую аблацию, лазерную коагуляцию и вапоризацию. Наибольшее распространение среди них приобрела трансуретральная электрорезекция предстательной железы (ТУР), которая может быть использована при любых заболеваниях этого органа. В первую очередь она является основным методом лечения доброкачественной гиперплазии простаты.

Электрорезекция патологически измененной ткани предстательной железы производится петлей резектоскопа с помощью высокочастотного переменного тока при постоянной ирригации специально приготовленными стерильными растворами (9% раствор маннитола, 3% раствор мочевины, 7,5% раствор

глюкозы и др.) (рис. 5, 6, см. цв. вклейку). Орошающие жидкости позволяют поддерживать хорошую видимость операционного поля за счет быстрой эвакуации примеси крови, мелких сгустков, слизи, участков ткани и др. В процессе операции последовательно срезают небольшие участки ткани простаты, а кровоточащие сосуды коагулируют (рис. 7, 8, см. цв. вклейку). Резецированные кусочки с током жидкости попадают в мочевой пузырь (рис. 9, см. цв. вклейку) и откуда через тубус резектоскопа вымываются наружу. Если при этом удаляется вся гиперплазированная ткань до хирургической капсулы, операция называется трансуретральная аденомэктомия (рис. 10, см. цв. вклейку). После ее окончания, убедившись, что гемостаз хороший и все кусочки резецированной ткани простаты удалены из мочевого пузыря, резектоскоп извлекают и по уретре мочевой пузырь дренируют трехходовым катетером Фолея. Через катетер в ближайшие несколько дней после операции проводится постоянное орошение полости мочевого пузыря антисептическими растворами.

Трансуретральная электровапоризация простаты осуществляется с помощью специальных электродов (вапартродов) различных конфигураций, которыми производят выпаривание тканей предстательной железы с одновременным их подсушиванием и коагуляцией. Особенность биполярной электроэнуклеации простаты (TUEB) заключается в том, что первоначально производят эндоскопическое электровылущивание (энуклеацию) аденоматозных узлов единым блоком в просвет мочевого пузыря. После чего выполняют их марцеляцию (размельчение) и удаляют через тубус резектоскопа.

Трансуретральная электрорезекция стенки мочевого пузыря - основной метод лечения поверхностных (без инвазии в мышечный слой) опухолей мочевого пузыря (рис. 25, см. цв. вклейку). Выполнение операции после введения в мочевой пузырь 5-аминолевулиновой кислоты (ТУР под флюоресцентным контролем) позволяет удалить все, в том числе невидимые при обычной цистоскопии участки опухоли (рис. 26, см. цв. вклейку).

ТУР используется также при лечении других заболеваний мочевых путей - трансуретральная электрорезекция уретероцеле, биопсия стенки мочевого пузыря, участков инвазивного рака, рассечение входа в дивертикул и др.

Эндоскопическая контактная цистолитотрипсия - метод разрушения камней мочевого пузыря с помощью подведенных к ним источников энергии или механического воздействия. В первом случае через цистоскоп к камню подводится зонд, несущий электрогидравлическую, ультразвуковую, пневматическую или лазерную энергию, которая под визуальным контролем разрушает камень. Во втором используется специальный механический цистолитотрип-тор. Он представляет собой эндоскоп, механическая часть которого состоит из двух браншей. После введения в мочевой пузырь бранши раскрываются, под контролем зрения между ними зажимается камень, затем бранши сжимают и камень разрушается. Образовавшиеся в результате дробления осколки камня вымываются с помощью шприца Жане через тубус цистоскопа.

Эндоскопические операции на верхних мочевых путях

Их производят с помощью специально разработанных гибких или жестких эндоскопов - уретеропиелоскопа и нефроскопа.

Уретеропиелоскопия позволяет выполнить следующие эндоскопические оперативные вмешательства: биопсию уротелия, рассечение сужений мочеточника, дробление и извлечение камней, электрорезекцию поверхностных опухолей мочеточника и лоханки (рис. 27-30, 34, см. цв. вклейку).

Наибольшее распространение приобрела контактная уретеролитотрип-сия - дробление камней мочеточников и уретеролитоэкстракция - извлечение их с помощью специально сконструированных экстракторов. Уретероскопию выполняют антеградно, в процессе нефроскопии, или ретроградно, трансуретрально. Ретроградную уретероскопию производят путем проведения уретеропи-елоскопа под контролем зрения по уретре в мочевой пузырь, а затем через устье в мочеточник. После обнаружения конкремента по рабочему каналу эндоскопа с целью предотвращения его смещения в лоханку за камень заводится специально сконструированное устройство в виде металлической сетчатой полусферы («шапочка»). К камню подводится зонд, несущий один из видов энергии: электрогидравлическую, ультразвуковую, пневматическую или лазерную. Разрушенные фрагменты камня удаляются с помощью различных экстракторов, наибольшее распространение из них приобрела петля (корзинка) Дормиа. Если размеры камня невелики (< 0,5 см), его можно извлечь без предварительной литотрипсии (уретеролитоэкстракция). По окончании операции в мочеточник с целью дренирования почки на несколько дней устанавливается стент.

Эндоскопические операции через чрескожный доступ в поясничной области (нефроскопия) включают вмешательства на чашечно-лоханочной системе и верхней трети мочеточника. Нефроскопия позволяет произвести экстракцию камней (рис. 31, см. цв. вклейку), литотрипсию (рис. 33, см. цв. вклейку), антеградное стентирование мочеточника (рис. 32, см. цв. вклейку), биопсию уротелия, электрорезекцию поверхностных опухолей (рис. 34, см. цв. вклейку), антеградное рассечение стриктур мочеточника, уретеролитотрипсию и уретеролитоэкстракцию.

Наибольшее распространение получила нефролитотрипсия (рис. 33, см. цв. вклейку). Операция начинается с чрескожной пункции лоханки под ультразвуковым и/или рентгеновским контролем. В ее просвет по специальной игле вводят струну-проводник, по которой расширяют пункционный канал до размеров нефроскопа. Выполняют нефроскопию, обнаруживают камень и в потоке используемой при этом промывной жидкости осуществляют его контактное дробление с одновременным вымыванием осколков. Виды энергии, используемые для дробления, те же, что и при трансуретральной уретероли-тотрипсии. Крупные осколки удаляют с помощью специальных щипцов, операцию заканчивают установкой нефростомического дренажа.

Антеградная эндоуретеротомия - метод реканализации верхних отделов мочеточника, заключающийся в рассечении его рубцово-измененной стенки. При рецидивных сужениях мочеточника или сдавливании его просвета извне данную операцию дополняют эндопротезированием, то есть установкой в зону обструкции специально сконструированных спиралевидных устройств, которые, плотно прилегая к стенкам мочеточника, сохраняют его необходимый просвет.

Антеградную уретеролитотрипсию и уретеролитоэкстракцию осуществляют после проведения уретероскопа из лоханки в мочеточник в той же последовательности, как и из ретроградного доступа.

studfiles.net

Эндоскопические методы исследования в урологии

02 Февраля в 19:14 5029

Эндоскопические методы исследования, применяемые в урологической практике, занимают важное место среди разных способов распознавания заболеваний органов мочеполовой системы и пограничных областей. Данные, получаемые в результате этих исследований, весьма надежны, а в ряде случаев являются основными и даже решающими в диагностике многих урологических заболеваний. Велико значение эндоскопических методов исследования в проведении дифференциальной диагностики. Современные эндоскопы позволяют осуществить уретро-, цисто-, уретеро- и нефроскопию. Они бывают 2 разновидностей: ригидные и гибкие. Ригидный цистоуретроскоп дает возможность исследовать уретру и мочевой пузырь, выполнить катетеризацию мочеточника и лоханки, биопсию опухоли или стенки мочевого пузыря, а также захватить специальными щипцами и удалить камни мочевого пузыря. Ригидный цистоуретроскоп: a — общий вид. Сборка с мостиком для введения различных инструментов; б — механизм Альбаррана для катетеризации; в — биопсийные щипцы; г — зонд для литотрипсии; д — механический литотриптор Размер тубуса ригидного цистоуретроскопа обычно от № 17 до 21 по Шаррьеру, но имеются и № 17,5; 19,5; 23 и 25, что зависит от производителей в разных странах. Направление угла зрения также варьирует, составляя 0°, 30°, 70°, 110°, 120° и т.д.

Стандартные телескопы с различными направлениями угла зрения

Обычно для уретроскопии используют оптику с углом зрения телескопа 0°, а для цистоскопии — 30—70°. В то же время для исследования шейки мочевого пузыря целесообразно применять оптику с утлом зрения 110° и 120°. При необходимости для интрапузырных манипуляций используют приспособления, имеющие специальный канал для проведения по ним мочеточникового катетера или другого инструмента. На павильоне цистоскопа имеется устройство, принцип работы которого был разработан Альбарраном, — кремальера, соединенная тросом с металлической пластинкой вблизи объектива («язычок» Альбаррана). При вращении кремальеры трос, натягиваясь, поднимает «язычок», с помощью которого в мочевом пузыре удается направлять конец мочеточникового катетера.

Ригидный уретеропиелоскоп дает возможность осмотреть мочеточник и/или лоханку и в зависимости от модели с любым подходом: через нефростому с пункционным доступом, пиелонефростому послеоперационную или через мочевой пузырь ретроградным путем. Этот эндоскоп позволяет не только обнаружить патологические изменения в мочеточнике и ЧЛС, но и выполнить биопсию, разрушить и удалить конкремент, инородное тело и др. Длина ригидного пиелоуретероскопа 30—40 см, диаметр обычно 2—4 мм.

Ригидный уретеропиелоскоп

Для осмотра лоханки и чашечек почки и в верхней трети мочеточника при чрескожном пункционном подходе применяют особый вид ригидного эндоскопа, так называемый чрескожный нефроскоп (диаметр 6—8 мм, длина 18—20 см), с помощью которого разрушают камни и удаляют их фрагменты, а также рассекают стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента и др.

Ригидный нефроскоп с кожухом

Гибкий цистоуретероскоп, он же гибкий нефроскоп, имеет длину 35—40 см и диаметр 5—6 мм. Им можно выполнять все те же манипуляции, что и ригидными эндоскопами, однако худшая оптическая видимость и инструментальное обеспечение обусловливают их более редкое применение па практике. Гибкость эндоскопа и подвижность его дистального конца позволяют рассмотреть объекты, расположенные под углом (например, переднюю стенку мочевого пузыря, передние чашечки почки и др.), что и является основным показанием к применению подобных инструментов.

Гибкий циетоуретроскоп (нефроскоп) с инструментами

Гибкий уретероскоп, длиной 50—70 см и диаметром 2—3 мм используют для осмотра мочеточника и ЧЛС почки и проведения некоторых манипуляций (биопсия, литотрипсия, экстракция и др.). В настоящее время уже имеются конструкции гибких уретеропиелоскопов с управляемым дистальным концом, что расширяет лечебно-диагностические возможности инструмента.

Гибкий уретеропиелоскол с инструментами

Н.А. Лопаткин

medbe.ru

Эндоскопические методы исследования верхних мочевых путей

02 Февраля в 22:59 10682

В зависимости от локализации, характера, распространенности, степени патологического процесса и изменения тонуса ВМП используют уретеро(пиело)скопию или пиело(уретеро)скопию, т.е. ретроградный (по уретре через мочевой пузырь) либо антеградный (через ЧЛС но нефростомическому свищу, оставшемуся после операции, или путем чрескожной ее пункции) доступ. Лучше выполнять вмешательство в рентгеноэндоскопической операционной. Больного обследуют всеми доступными методами исследования для получения комплексного представления о состоянии мочевых путей. С ним проводят специальную беседу для предупреждения отрицательных эмоциональных стрессов. Как и при других эндоскопических методах исследования, проверяют инструментарий, назначают превентивную антибактериальную терапию. Анестезия может быть местной, эпидуральной и общей, что зависит от состояния больного, возраста, локализации и характера патологического процесса, используемого инструментария (ригидный или гибкий эндоскоп) и доступа (перкутанный или трансуретральный). Обычно больной находится в стандартной литотомической (цистоскопической) позиции. Перед введением эндоскопа бедро больного, контралатеральное по отношению к осматриваемому мочеточнику, отводят как можно больше, что позволяет расположить по прямой линии ось уретеропиелоскопа и интрамуральный отдел мочеточника. Осмотр мочеточника обычно выполняют при горизонтальном положении тела больного. Лишь при осмотре лоханочно-мочеточникового сегмента и ЧЛС иногда приходится использовать положение Тренделенбурга, что позволяет выпрямить проксимальный отдел мочеточника. Первым этапом ретроградной уретеропиелоскопии является расширение уретеровезикального сегмента (интрамурального отдела мочеточника). Этот момент очень важен; он выполняется для проведения как ригидного, так и гибкого уретеропиелоскопа и позволяет атравматично ввести их в мочеточник, осмотреть его и выполнить необходимые манипуляции. Для этого применяют специальные металлические конусовидные дилататоры (бужи), которые поочередно вводят в устье мочеточника под цистоскопическим контролем. Обычно для адекватного осмотра мочеточника выполняют расширение сегмента до диаметра 12—14 Ch. Поскольку диаметр нормального устья мочеточника 3 мм, некоторые виды ригидных и гибких уретероскопов можно ввести без расширения интрамуральной части мочеточника. Однако для операции удаления камня или опухоли обычно расширяют устья и дистальный отдел мочеточника. Проксимальный отдел мочеточника обычно достаточно широкий для осмотра и даже манипуляций без его предварительного расширения. При использовании металлических расширителей возможны осложнения в виде травмы устья и даже перфорации мочеточника. Для их профилактики чаще всего применяют гибкие металлические оливоподобные на конце расширители, а также рентгенопозитивные пластические градуированные расширители с заостренным концом цилиндрической формы, которые вводят в мочеточник по катетеру-проводнику под рентгеноэндоскопическим контролем. Этот инструментарий позволяет провести этап расширения мочеточника практически без осложнений. Если дилатация мочеточникового устья проходит с определенными трудностями, а сама манипуляция не требует экстренности, нет необходимости сразу, в один этап, добиваться необходимой степени расширения. В этом случае в мочеточнике оставляют на несколько дней катетер, или стент, который вызывает достаточную для уретероскопии дилатацию мочеточника. Если такая техника расширения устья мочеточника встречает трудности, можно воспользоваться баллонным катетером. Последний имеет диаметр от 3 до 7 Сh и длину баллона от 3 до 5 см, и его вводят в мочеточник самостоятельно или с помощью проводника. Иногда баллонный катетер вводят по уретеропиелоскопу. После выполнения расширения уретеро-везикального сегмента и дистального отдела мочеточника вторым этапом приступают непосредственно к уретеропиелоскопии. Какой-либо специальной жидкости для ирригации во время уретероскопии не требуется. При диагностической уретероскопии и для удаления камней можно применять обычный физиологический раствор или дистиллированную воду. Лишь при электрохирургической процедуре рекомендуют использовать изоэлектрические растворы (5 % раствор глюкозы, 1,5 % раствор и др.). Важным моментом является давление жидкости при уретероскопии. Для профилактики боли и рефлюкса рекомендуется не поднимать высоту подачи раствора выше 30—50 см над уровнем пациента.

Оптическая система ригидного уретеропиелоскопа обычно прямая - 0-50. При возможности смены оптики в инструменте для осмотра лоханки целесообразно применять 300, 700 и 1200 телескопы.

Для успешного прохождения интрамурального отдела мочеточника концом ypeтероскопа приподнимают верхнюю стенку устья. Тотчас после введения в устье уретероскоп поворачивают на 90—1800, а перед юкставезикальным отделом мочеточника вновь возвращают уретероскоп в обратное положение. Данные приемы полезны при трудностях прохождения интрамурального отдела мочеточника. Этому же способствует предварительное введение в мочеточник проводника-катетера.

При проведении уретероскопа следует помнить о физиологических сужениях и изгибах мочеточника. Нижняя его треть имеет направление латерально и слегка кзади, затем слегка медиально и кпереди по отношению к тазовому кольцу. Выше илеокальных сосудов он вновь проходит кзади и латерально, уже по отношению к лоханке, которая лежит обычно под углом 700 по отношению к аксиальной линии тела.

Средняя и верхняя трети мочеточников шире и более растяжимы, чем нижняя. Передающаяся пульсация подвздошных сосудов позволяет при уретероскопии уточнить уровень обследуемого мочеточника. Дыхательные движения диафрагмы приводят в движение почку, лоханку и верхнюю треть мочеточника. Нахождение в этой зоне определяется периодической потерей внутрипросветной видимости вследствие перегиба мочеточника при вдохе больного.

Заведение ригидного уретеропиелоскопа в мочеточник

Одной из трудностей при уретеропиелоскопии является плохая видимость из-за геморрагии из слизистой оболочки сгустков крови, солей, мелких осколков камней. Для устранения этих причин прибегают к периодической или более продолжительной ирригации через тубус инструмента с помощью катетера и шприца. Другим препятствием является узкий, трудно поддающийся бужированию мочеточник. В этих случаях прибегают к баллонной методике расширения, обязательно с проводником, а также к поэтапной методике, используя «стент», или применяют уретероскоп меньшего диаметра. Наконец, известную сложность представляет так называемый извилистый мочеточник, слизистая которого выглядит в виде нескольких складок. Для выпрямления мочеточника необходимо перевести больного в положение Тренделенбурга и, если этого недостаточно, воспользоваться введением проводника. Самой большой трудностью фиброуретеропиелоскопии является заведение гибкого эндоскопа диаметром 6—9 Ch в мочеточник. Для этой цели применяют различную технику: 1) прямое введение фиброуретероскопа в мочеточник по установленному во время цистоскопии струне-проводнику; 2) заведение фиброэндоскопа в мочеточник как мочеточниковый катетер через операционный цистоскоп (с механизмом Альбаррана или с мостиком для катетера); 3) заведение фиброэндоскопа через полый тубус ригидного уретеропиелоскопа после удаления из него оптической системы, который вводят в мочеточник на различный уровень. Правила осмотра мочеточника и преодоления возникающих при этом трудностей аналогичны таковым при применении ригидного эндоскопа. Для фиброуретеропиелоскопии чаще используют рентгенологический контроль с введением 30 % контрастного вещества. Это позволяет сопоставлять эндоскопическую картину с таковой по уретеропиелограмме в разных проекциях. Кроме того, рентгенотелевизионное изображение позволяет ориентироваться в месте расположения и направления оптического конца фиброскопа. Для выполнения литотрипсии и литоэкстракции по специальному каналу фиброскопа заводят гибкие электроды и литоэкстракторы. Возможно также выполнение биопсии стенки лоханки и мочеточника. Наиболее частым показанием для уретеропиелоскопии являются камни, находящиеся или подозреваемые в ВМП. В этом случае уретеропиелоскопия применяется как для диагностики, так и для лечения. В случае диагностики возможен сам факт установления камня, его локализации, определения формы, размеров и нередко даже структуры. Удаление камня возможно как без предварительного его разрушения, так и после его фрагментации с помощью ультразвука, лазера и др. Считается, что лучше всего использовать уретероскопию для удаления камней дистальной части мочеточника, но это удается и при локализации камней в верхней его половине. Другими показаниями уретеропиелоскопии является необходимость удаления инородных тел (обломок катетера, сместившийся стент и т.д.), а также диагностика и реже — лечение опухолей ВМП. В связи с этим уретеропиелоскопию применяют в поисках причин гематурии неясного генеза, положительных данных цитологического исследования мочи. Используют этот метод эндоскопии для баллонного расширения стенозированных участков мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента, а также для эндоскопической уретеропиелопластики.

Схема ретроградной уретеропиелоскопии. Ригидный уретерорезектоскоп заведен в нижнюю треть мочеточника

Острые воспалительные заболевания нижних и верхних мочевых путей. В ряде случаев не удается трансуретрально провести уретеропиелоскоп через устье или поднести его к интересующему объекту. Причинами этого являются анатомо-функциональные особенности устья и интрамурального отдела мочеточника (точечное устье, аномалии пузырно-мочеточникового соустья и др.), «фиксированный» мочеточник (после лучевой терапии или операции на нем), стриктура мочеточника и уретры, больших размеров доброкачественная гиперплазия предстательной железы, рак и др. Одним из осложнений непосредственно ретроградной yретеропиелоскопии является недостаточная степень расширения мочеточника. В этом случае становятся невозможными введение уретеропиелоскопа в мочеточник и манипулирование им при уретероскопии. Это в свою очередь требует повторного бужирования, чаще всего с введением баллон-катетера по уретеропиелоскопу. Другим осложнением является травма мочеточника с его перфорацией. В этом случае манипуляции прекращают. Мочеточник необходимо адекватно дренировать катетером, лучше всего типа «стент». При невозможности такого дренирования выполняют пункционную или открытую нефропиелостомию. После проведения уретеропиелоскопии возможны три главные опасности: острый пиелонефрит, обструкция ВМП, мочевой затек вследствие травмы мочевых путей. Лечение пиелонефрита при проходимости мочевых путей, например вследствие почечных рефлюксов, обычно заключается в назначении антибиотиков. Обструкцию ликвидируют катетеризацией ВМП или установлением стента и постоянного катетера в мочевой пузырь иди выполняют чрескожную пункционную нефростомию, а при травме мочеточника и мочевом затеке (при неэффективности этих манипуляций) прибегают к открытой операции, чаще всего к дренированию почки. Для профилактики указанных осложнений перед уретеропиелосколией внутривенно вводят 1 г кефзола или цефазолина, которые после первого введения делают каждые 6—8 ч в первые сутки. Кроме того, больному рекомендуют обильное питье и внутривенно вводят физиологический раствор до 1 —1,5 л с последующей стимуляцией диуреза лазиксом (40 мг). Как правило, после диагностической и/или лечебной уретеропиелоскопии дренируют лоханку почки мочеточниковым катетером на 1—2 сут. Это необходимо особенно в первые 24 ч после окончания уретеропиелоскопии. В последующем лечение проводят индивидуально в зависимости от исходного состояния больного и характера проведенной процедуры. Из отдаленных осложнений наблюдают стриктуру, реже облитерацию мочеточника в месте повреждения его стенки, а также пузырно-мочеточниковый рефлюкс как следствие воспаления на месте повреждения мочеточникового устья. При антеградном проведении пиелоуретероскопии важную роль играет организация работы трех специалистов: эндоскописта-уролога, рентгенолога и врача по ультразвуковому исследованию. Ведущая роль принадлежит урологу, который обычно владеет ультразвуковой диагностикой, обладает опытом интерпретации рентгенологических данных. Оптимальным является самостоятельное выполнение всех этапов антеградной нефроуретероскопии непосредственно урологом. Антеградная (перкутанная, чрескожная) нефроуретероскопия производится через искусственно созданный пункционный чреспоясничный доступ в почку или через оперативно созданный нефростомический свищ после его предварительной дилатации. Различий в создании доступа для антеградной иисдоуретероскопии ригидным или гибким эндоскопом практически нет. Вмешательство проводится в рентгенооперационной в положении больного на животе или на боку, с подложенным под соответствующую сторону ботомии. Для исключения потери доступа в почку необходимо установить дополнительную «страховую» струну, по которой нефростомический свищ в любой момент может быть восстановлен. Для этого по бужу с широким просветом рядом с «рабочей» струной в ЧЛС заводится еще один проводник с мягким дистальным концом. Дальнейшее бужирование осуществляют по «рабочей» струне, а «страховая» располагается в свище, но вне бужа и остается в почке на протяжении всех последующих манипуляций. Свищ расширяют до размера № 24—30 по шкале Шаррьера. Схема создания антеградного пункционного доступа в почку: а — пункция почки и заведение струны-проводника; б — дилатация канала и установление «страховой» струны; в — введение кожуха в почку; г — кожух в почке. «Страховая» струна — проводник в свище, но вне кожуха сохраняет чрескожный доступ в почку. В случаях, когда нефроуретероскопию проводят сразу же вслед за дилатацией канала, в ЧЛС по бужу устанавливают тефлоновый кожух соответствующего размера или металлический тубус ригидного нефроскопа, создающие прочный «тоннель» постоянного диаметра от поверхности кожи до лоханки и обеспечивающие стабильный доступ в почку. При этом «страховая» струна остается вне кожуха (тубуса). Когда вмешательство осуществляется в два этапа, создание чрескожного пункционного доступа заканчивается установлением нефростомического дренажа на 2—5 сут. Послеоперационный нефростомический свищ обычно менее пригоден для «прикладной» эндоскопии, так как канал нередко бывает непрямым и его ось может располагаться под острым углом к интересующему объекту, превышающим предельные возможности наклона эндоскопа. Чрескожную нефроуретероскопию проводят при перфузии стерильной промывной жидкости (0,9 % физиологический раствор и др.), поступающей и ЧЛС через инструментальный канал нефроскопа и эвакуирующийся самостоятельно по внутреннему просвету между стенками кожуха (тубуса) и эндоскопом, а также вниз по мочеточнику, вследствие чего мочевой пузырь необходимо дренировать уретральным катетером. Высота ирригационной системы над уровнем почки составляет 40—60 см. Ригидный нефроскоп с включенным освещением и ирригацией вводят в почку по кожуху под прямым контролем зрения. Осмотр ЧЛС проводят при медленном смещении инструмента по его продольной оси, а также изменением угла эндоскопа по отношению к осям почки. Для лучшей ориентации желательно найти «страховую» струну и продвигать нефроскоп в глубь ЧЛС, не упуская ее из поля зрения, периодически контролируя этот процесс на рентгенотелевизионном экране. Достаточная подвижность почки и наличие определенных условий и опыта позволяют осмотреть ригидным инструментом большую часть ЧЛС и верхнюю часть мочеточника.

Ригидная нефроскопия по кожуху

Фиброэндоскоп с включенным освещением и ирригацией вводят в почку, держа его правой (основной) рукой за проксимальную часть, а левой помогая продвижению гибкого дистального конца через кожух (тубус нефроскопа). Предварительно необходимо убедиться в том, что дистальный конец эндоскопа не фиксирован. Медленными движениями нефроскопа вперед-назад, вправо-влево вокруг своей оси, а также изгибая его рабочую часть в нужном направлении с помощью рукоятки управления, осматривают ЧЛС почки, лоханочно-мочеточниковый сегмент и мочеточник, контролируя движения эндоскопа на экране рентгенотелевизионного монитора. Для облегчения заведения фиброэндоскопа антеградно в мочеточник (чашечку почки) в качестве направителя можно использовать струну-проводник иди мочеточниковый катетер № 3—5 по шкале Шаррьера, которые предварительно устанавливают путем чрескожных рентгенотелевизионных манипуляций в любое место ВМП. После этого направитель проводится через инструментальный канал эндоскопа и последний как бы «надевают» на направитель и продвигают до объекта исследования под контролем глаза и рентгенотелевидения. При необходимости струна-проводник может быть использована для бужирования или баллонной дилатации сужения лоханочно-мочеточникового сегмента или шейки чашечки перед фиброуретеро- или фиброкаликоскопией. По каналам ригидного или гибкого эндоскопа заводят различные инструменты (литоэкстрактор, зонд для литотрипсии, коагуляционный электрод, эндоскопический нож) для выполнения тех или иных лечебных вмешательств на ВМП. Фиброуретеролитоэкстракиия: а — камень захвачен корзинкой Дормиа под контролем зрения гибкого эндоскопа; б — нефростомическнй дренаж с баллоном дренирует почку после вмешательства Нефроскопия длительнее 90 мин опасна из-за возможной резорбции жидкости и возникновения так называемого «ТУР-синдрома». Перкутанная нефроуретероскопия всегда заканчивается дренированием почки нефростомическим дренажем, который удаляют обычно через 2-5 сут после вмешательства при стихании гематурии и воспалительных явлений, если таковые имеются. Показания к антеградной нефроуретероскопии практически те же, что и для ретроградной. Перкутанные эндоскопические вмешательства используют для разрушения и удаления камней почек и мочеточников, удаления инородных тел, рентгеноэндоскопической коррекции стриктур ВМП, биопсии и резекции папиллярных опухолей и др. Фибронефроуретероскопию проводят в тех случаях, когда вмешательство нельзя выполнить более совершенным ригидным эндоскопическим оборудованием, т.е. когда объект исследования находится под углом к оси чрескожного доступа. Противопоказания к перкутанной нефроуретероскопии: острые воспалительные заболевания ВМП и «миниатюрность» ЧЛС почки и мочеточника. При антеградной нефроуретероскопии осложнения могут возникать на разных ее этапах. При одноэтапном выполнении процедуры у тучных больных можно потерять свищевой ход в связи с несоответствием длины выбранного инструментария, чаще всего тубуса пиелоскопа; при глубоком дыхании больного. Для профилактики этих опасностей рекомендуется выбрать наиболее короткий путь до ЧЛС. Опасность потери свищевого хода увеличивается при внутрипочечной и малой по размерам лоханки. В этом случае нередко трудно ввести струну-проводник, а бужирование свищевого хода становится более травматичным, что увеличивает опасность перфорации лоханки. Аналогичные трудности могут возникнуть при большой мобильности почки или ее аномалии. Ультразвуковой и рентгенологический контроль облегчают их преодоление. Травма почечной паренхимы и кровотечение — обычно следствие насильственного бужирования с несоблюдением правил постепенного перехода на буж большего диаметра. В этом случае для остановки кровотечения прибегают к установке дренажа-нефростомы, равного по диаметру бужу, после которого возникло кровотечение, а также катетера с баллоном, равным по длине интрапаренхимному ходу свища. Ранения толстого кишечника, плевры возможны, но встречаются редко. Эти осложнения выявляются рентгенологическим контролем. Повреждение плевры чаще возникает при пункции высоко расположенной почки. В этом случае целесообразно выполнить эту манипуляцию на высоте вдоха при задержанном дыхании. Н.А. Лопаткин

medbe.ru


Смотрите также